Эпидемиология хронической болезни почек у пациентов с диабетом в Российской Федерации по данным Федерального регистра сахарного диабета (2010–2022 гг.)

Хроническая болезнь почек (ХБП) (наднозологический термин) определяется как нарушение в течение 3 мес и более структуры и/или функции почек вследствие действия различных этиологических факторов [1]. ХБП представляет собой многофакторную патологию, развивающуюся вследствие совокупности влияния внешних средовых и генетических причин, вызывающих снижение массы нефронов и их функции. Сочетание этих факторов на разных этапах жизни и определяет индивидуальный риск развития ХБП в определенные периоды времени (рис. 1) [2].

По данным мировой литературы, признаки повреждения почек выявляются у 10% общей популяции, что составляет более 800 млн человек; патология чаще развивается у пожилых лиц, женщин — представителей расовых меньшинств, а также к группам риска относятся пациенты с сахарным диабетом (СД), артериальной гипертонией (АГ) и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). В период с 1990 по 2017 гг. отмечено увеличение смертности лиц с ХБП на 41,5% с прогнозом стать пятой по значимости причиной потерянных лет жизни к 2040 г. [3]. Согласно данным USRDS (United State Renal Data System), наибольшая заболеваемость терминальной ХБП (тХБП) отмечена в Тайване (525 на 1 млн популяции), в США (396 на 1 млн), Сингапуре (366 на 1 млн), Японии (307 на 1 млн). Среди европейских стран самая высокая заболеваемость — в Греции (257 на 1 млн), среди стран Южной Америки — в Бразилии (225 на 1 млн). В Российской Федерации (РФ) этот показатель составляет 83 случая на 1 млн популяции. СД остается одной из лидирующих причин развития тХБП, достигая 65% в ряде стран [4].

ХБП развивается у 20–40% пациентов с СД. Преимущественно почечная патология развивается через 10 и более лет у лиц с СД 1 типа (СД1), но возможна диагностика осложнения одновременно с заболеванием в случае СД 2 типа (СД2), когда специфическое поражение почек накладывается на исходно имеющиеся почечные заболевания и/или структурные и функциональные возрастные изменения почек. В этом случае патогномонично отсутствие диабетической ретинопатии (ДР) (умеренно чувствительный и специфичный маркер), а также альбуминурии при снижении расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) (не альбуминурический вариант ХБП). ХБП у пациента с СД2 может быть прямым следствием диабета, усугубляться диабетом или не иметь отношения к диабету. В настоящее время достоверно дифференцировать генез ХБП возможно только при гистологическом анализе биоптатов почек. Максимальная частота ХБП у пациентов с дебютом СД в возрасте 11–20 лет связана с патологическим воздействием на почки возрастной гормональной перестройки растущего организма [5].

Для унификации определения почечной патологии при СД KDIGO (Kidney Disease Improve Global Outcome — Инициатива по Улучшению Глобальных Исходов Болезни Почек) предлагает воздерживаться от применения термина «диабетическая болезнь почек», чтобы избежать предположения о том, что ХБП вызвана патофизиологией традиционного диабета во всех случаях, хотя этот термин полностью подходит, когда это ограничение распознано и снято. Предлагается также воздержаться от термина «диабетическая нефропатия», как устаревшего и для которого в настоящее время нет единого определения. Рекомендуется практика применения термина «пациенты с СД и ХБП» или «ХБП при СД» [6].

Осведомленность пациентов о наличии ХБП остается низкой. В США в национальной репрезентативной выборке пациентов (небеременные взрослые, возраст ≥20 лет) лиц с ХБП С3–4 (в соответствии с текущими критериями болезни почек (KDIGO)), участвовавших в Национальном обследовании здоровья и питания с 1999 по 2016 гг. (n=3713), нескорректированная осведомленность о ХБП составила 9,6, 22,6, 44,7 и 49,0% в группах минимального, низкого, промежуточного и высокого риска соответственно. Осведомленность о ХБП, в том числе в группе самого высокого риска, остается неизменно ниже, чем о гипертонии и диабете [7]. Но при этом следует отметить, что ХБП как нозология соответствует принципам ВОЗ для проведения скрининга, поскольку ранняя ХБП протекает бессимптомно, существуют точные и недорогие диагностические тесты, а эффективное лечение может быть начато на начальных стадиях [8].

Современный прогноз для пациентов с почечной патологией определяют сердечно-сосудистые заболевания, для которых ХБП является независимым фактором риска. С этих позиций необходимо сосредоточиться на терапии, модифицирующей заболевание, т.е. направленной на предупреждение терминальных исходов. В 2020–2022 гг. прогноз этих пациентов был скорректирован новой коронавирусной инфекцией, вызвавшей беспрецедентный глобальный кризис в области здравоохранения. ХБП оказалась в ряду факторов риска повышения тяжести течения и смертности вследствие COVID-19. Пациенты, перенесшие COVID-19, сталкивались с повышенным риском ухудшения состояния почек в подострой фазе заболевания, чему способствовали трансмиссивность вируса, его пролонгированная жизнеспособность и быстрые мутации [9].

В РФ клинико-эпидемиологические данные ХБП при СД консолидируются в системе Федерального регистра СД (ФРСД), основанного ГНЦ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России (https://www.diaregistry.ru/) с 1996 г. [10]. За период функционирования регистр стал ключевым инструментом анализа клинико-эпидемиологических характеристик СД и его осложнений, критериев качества и эффективности терапии [11]. В настоящее время информационно-аналитическая система регистра позволяет провести автоматический расчет рСКФ, установить правильную стадию патологии, осуществлять контроль диагностики и терапевтического алгоритма лечения ХБП в соответствии с современными клиническими рекомендациями посредством системы поддержки принятия врачебных решений (СППВР). Кроме того, в ФРСД внедрен интерактивный калькулятор прогноза ХБП, позволяющий оценить индивидуальный прогноз развития ХБП в течение 5 лет у пациентов с СД1 и СД2 на основе параметров, фиксируемых в онлайн-карте регистра [12].

ЦЕЛЬ

Оценить клинико-эпидемиологические характеристики развития ХБП у взрослых пациентов с СД1 и СД2 в динамике за период 2010–2022 г. по данным ФРСД и представить возможности аналитических инструментов регистра по оценке органопротективной терапии и прогнозирования риска патологии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Объект исследования — база данных ФРСД на 01.01.2023 г., включающая 85 регионов РФ (https://www.diaregistry.ru/). Показатели распространенности (все случаи/год), заболеваемости (новые случаи/год) ХБП на 10 тысяч взрослых больных СД (>18 лет) у пациентов с СД1 и СД2 представлены в динамике за 13-летний период с 2010 г. по 2022 г. Анализ структуры терапии при ХБП проводился на основании одномоментного среза данных на 01.01.2023 г.

Данные обследования пациентов в мобильном медицинском центре Диамобиль представлены по результатам контрольных эпидемиологических выездов в субъекты РФ в рамках выполнения системного клинико-эпидемиологического мониторинга СД в РФ. Общий объем исследований в Диамобиле соответствует стандарту обследования, направленного на оценку контроля углеводного обмена и состояния всех органов-мишеней при СД для ранней диагностики диабетических осложнений согласно «Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» [1]. Обследование включало оценку уровня креатинина (экспресс-анализатор Spotchem ArkraySP-4430) с расчетом СКФ (по формуле СКФ-EPI), определение в разовой порции мочи альбуминурии (АУ) и соотношения альбумин/креатинин (анализатор DCA Vantage).

Описание интерактивного калькулятора риска развития ХБП у пациентов с сохранной СКФ подробно представлено в статье [12]. Методы ретроспективного исследования по анализу рисков летальности у пациентов с СД, перенесших COVID-19, подробно представлены в статье [13].

ЭТИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Протоколы исследования №20 от 14 декабря 2016 г. (на изучение деперсонифицированных выборок ФРСД) и протокол №6 от 30 апреля 2020 г. (на изучение рисков летальности у пациентов с СД, перенесших COVID-19) были рассмотрены локальным этическим комитетом ГНЦ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, принято положительное решение.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При анализе одномоментного среза регистрации ХБП на 01.01.2023 г. оценивалась частота патологии по отметке наличия осложнения в онлайн-карте регистра, учитывались все стадии ХБП во всех возрастных группах: при СД1 — 22,8%, при СД2 — 19,1% (рис. 2).

При анализе динамики распространенности ХБП за период 2010–2022 гг. у взрослых пациентов, по данным ФРСД, был показан рост частоты регистрации поражения почек при СД1 в 1,26 раза, с 21,53 до 27,14%, при СД2 — в 3,69 раза, с 5,18 до 19,12%. При этом в анализируемый период отмечались стабилизация и/или снижение частоты большинства других диабетических осложнений (рис. 3 [11]), что было результатом Федеральной целевой программы (ФЦП) «Сахарный диабет» 2003–2012 гг. и многолетней целенаправленной работы российского здравоохранения по снижению бремени диабета, внедрению программ профилактики и улучшения диагностики заболеваний. Увеличение распространенности ХБП связано с изменением диагностической парадигмы поражения почек при СД, именно в этот период осуществлялся переход от классической оценки по уровню АУ к обязательному учету СКФ с расширением критериев для верификации ХБП. На данном фоне рост распространенности ХБП не следует расценивать в качестве истинного увеличения числа пациентов с поражением почек при СД.

Данный факт подтверждает анализ терминальных стадий ХБП (для которых диагностические критерии не менялись), показавший стабильное снижение доли C5 от всех случаев ХБП в динамике аналогичного периода: при СД1 — с 33,7 до 7,2%, при СД2 — с 29,7 до 1%; и снижение доли C5 от новых случаев ХБП: при СД1 — с 27,5 до 7%, при СД2 — с 25,1 до 0,9%. Отмечена динамика снижения ХБП С5 не только в процентном соотношении, но и в абсолютном количестве, особенно в отношении новых случаев С5 в год (при СД1 — с 256 до 186 случаев, при СД2 — с 1230 до 914 случаев в год (рис. 4)), что можно рассматривать в качестве позитивных результатов мер по предупреждению прогрессирования ХБП на фоне широкого применения нефропротективной терапии.

Динамика заболеваемости ХБП при СД в период 2010–2022 гг. составила при СД1 153,3→106,3/10 тыс. взрослых пациентов с СД, при СД2 отмечается рост показателя с 64,3 до 212,8/10 тыс. взрослых пациентов с СД (рис. 5) с резким приростом выявления новых случаев ХБП с 2015 г., особенно при СД2, что связано с внедрением в клиническую практику новой диагностической концепции, значительно расширившей категории пациентов, подлежащих учету в зависимости от рСКФ.

Анализ распределения всех случаев ХБП по стадиям на основании рСКФ указывает на улучшение качества диагностики на более ранних стадиях патологии. При общем росте распространенности ХБП при СД в анализируемый период отмечалось перераспределение соотношения стадий с увеличением доли пациентов с сохранной функцией почек с ХБП С1–2 (с СКФ>60 мл/мин/1,73 м²): при СД1 60,3→74,7%, при СД2 57,9→56,7%, при снижении доли пациентов с выраженным снижением СКФ<30 мл/мин/1,73 м² на стадии ХБП С4–5: при СД1 18,1→4,5%, при СД2 9,4→0,4% (рис. 6).

При анализе распределения новых случаев ХБП при СД в динамике 2010→2022 г. продолжаются положительные тенденции выявления патологии на более ранних стадиях со снижением доли диагностики ХБП на терминальной стадии С5 при СД1 — 9,6→2,7%, при СД2 — 3,6→0,3%, при этом отмечен значимый рост в 2022 г. доли пациентов с ХБП С3а и С3б, практически в 2 раза по сравнению с предшествующим годом, у лиц с СД1 и СД2 до 40,2 и 76,4 соответственно (рис. 7) за счет более широкого применения оценки СКФ в клинической практике и, соответственно, повышения выявляемости данной патологии.

Возрастные характеристики ХБП (длительность СД до развития патологии почек и средний возраст пациента в дебюте осложнения) у лиц с СД1 и СД2 в анализируемый период 2010–2022 гг. представлены на рис. 8. Средняя длительность СД до момента диагностики ХБП возросла при СД1 на 3,3 года, с 11,5 до 14,8 года, при СД2 данный показатель остался относительно стабильным (7,4–7,8 года). Неуклонно увеличивается средний возраст дебюта ХБП при обоих типах диабета, у лиц с СД1 в среднем на 6,4 года, с 35,6 до 42 лет, у лиц с СД2 — на 6 лет, с 63,3 до 69,3 года (рис. 8).

В структуре новых случаев ХБП у взрослых пациентов с СД в динамике с 2010 г. до 2022 г. поддерживается тенденция к увеличению доли пациентов с низким и умеренным комбинированным риском сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной недостаточности по критериям KDIGO с начальными стадиями ХБП, выявленная ранее в предыдущем анализе данных [18]: суммарно при СД1 с 63,7 до 82,5%, при СД2 с 64,5 до 77,4%. А доля пациентов с очень высоким риском (стадии ХБП С3–5 и А2–3) прогрессивно снижается: при СД1 с 12,3 до 4,0%, при СД2 с 13,1 до 1,6% (рис. 9).

Данные активного скрининга ХБП при обследовании в Диамобиле

При обследовании пациентов в рамках активного скрининга в мобильном медицинском центре Диамобиль, где выполняется необходимый объем исследований для определения наличия и выраженности диабетических осложнений у 100% пациентов, было показано, что частота выявления ХБП у пациентов с СД1 и СД2 значительно выше данных, фиксируемых в регистре по пассивной обращаемости. Так, в Диамобиле частота ХБП составила при СД1 46,7%, при СД2 — 78% (рис. 10 А и Б). При этом важно отметить, что, к сожалению, патология продолжает выявляться несвоевременно, у значительной доли пациентов диагноз впервые устанавливается в Диамобиле на выраженных стадиях со сниженной СКФ. Так, суммарная доля ХБП С3аА1 и С3бА1 составила при СД1 48,1%, при СД2 — 65,5% (рис. 10 В и Г). В значительной мере этому способствует изменение клинического фенотипа патологии с нормоальбуминурическим вариантом течения ХБП, когда факт поражения почек не визуализируется измерением альбуминурии. Показатели диагностики осложнения также могут свидетельствовать о сохраняющихся проблемах скрининга ХБП в рутинной клинической практике, где не всегда выполняется стандарт обследования с обязательной оценкой расчетной СКФ и определением уровня АУ и/или соотношения альбумин/креатинин не реже 1 раза в год. Наиболее ярко это проявляется в явно заниженной диагностике ХБП при СД2, ожидаемая частота которой, в связи с многочисленными сопутствующими факторами риска, при данном типе заболевания должна составлять не менее 30–50% по результатам предшествующих клинико-эпидемиологических исследований с активным скринингом [14].

Смертность пациентов с СД и ХБП

Регистр позволяет получать разностороннюю информацию о пациентах с СД, что в дальнейшем применяется для проведения анализа и аналитики получаемых трендов. При анализе причин смерти пациентов с СД в РФ было получено, что для общей популяции пациентов с СД основными причинами смерти продолжают оставаться болезни системы кровообращения, доля которых в структуре смертности на 2022 г. суммарно составила у пациентов с СД1 38,6%, с СД2 — 50,9% [11]. При этом непосредственно терминальная стадия ХБП занимает значительно меньшую долю в структуре смертности пациентов с СД: при СД1 — 5,6%, при СД2 — 2,0% [11].

При оценке динамики показателя смертности у пациентов с СД в период 2010–2022 гг., по опубликованным данным ФРСД [11], было показано поступательное повышение показателя с наибольшим приростом в 2020–2021 гг., что соответствует периоду пандемии новой коронавирусной инфекции. ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России провел ретроспективный анализ факторов риска летального исхода у пациентов с перенесенным COVID-19, основываясь на данных ФРСД. Анализ включил 15 712 пациентов с СД1 и 322 279 с СД2. Результаты показали значимость наличия ХБП в анамнезе у пациентов с СД2, что увеличивает риск смерти вследствие COVID-19 в 1,49 раза (95% ДИ 1,01–2,04) [13].

Сахароснижающая терапия СД2 и ХБП

С 2021 г. в «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным с СД» [1] было введено положение относительно применения «болезнь-модифицирующего» подхода при выборе сахароснижающей терапии (ССТ): пациентам с СД2 и ХБП показаны препараты из групп ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2 (иНГЛТ-2) и/или агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 типа (арГПП-1) с подтвержденными преимуществами при этих состояниях с целью улучшения долгосрочного прогноза.

При проведении сравнительного анализа доли назначений у пациентов в общей когорте СД2 и СД2 с ХБП (суммарно n=858 738) по данным одномоментного среза ФРСД на 01.01.2023 г. в группе ХБП было отмечено более частое применение препаратов с органопротективными преимуществами (рис. 11). Так, препараты из группы иНГЛТ-2 назначались на 3,6% чаще у коморбидных пациентов СД+ХБП (в 12,3% случаев по сравнению с 8,7% в общей когорте пациентов с СД2). Для класса арГПП-1 отличия присутствовали в меньшей степени: СД+ХБП — 1,5% по сравнению с 1,0% в общей когорте СД2. При анализе частоты назначений препаратов из группы ингибиторов дипептидилпептидазы 4 (иДПП-4): СД+ХБП — 16,1% по сравнению с 13,3% в общей когорте СД2 (рис. 11).

Калькулятор риска ХБП у пациентов с СД

Раннее выявление нарушений почечной функции со своевременным назначением нефропротективной терапии, направленной на замедление темпов потери СКФ и предупреждение ее прогрессирования, является ключевой междисциплинарной медицинской задачей. С этих позиций разработанный в ГНЦ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России калькулятор риска ХБП, позволяющий прогнозировать развитие патологии в течение 5 лет, представляет важнейшее значение с целью формирования групп риска и возможностей применения превентивной нефропротекции.

Калькулятор основан на анализе предикторов снижения СКФ<60 мл/мин/1,73 м² по данным ретроспективного 5-летнего исследования большой когорты пациентов с СД (69 тыс. человек), сохранивших стабильную СКФ и развивших ХБП [12]. В результате пошагового логистического регрессионного анализа установлены наиболее значимые параметры, прогнозирующие развитие ХБП при СД1 и СД2, включившие 6 факторов при СД1: женский пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ), наличие инфаркта миокарда, диабетической комы и ДР. При СД2 были значимы 11 факторов: женский пол, возраст, холестерин сыворотки, ИМТ, гликированный гемоглобин (HbA_1c), уровень рСКФ, наличие диабетической нейропатии, ДР, инсульта, ампутации, онкологии в анамнезе. Таким образом, калькулятор прогноза ХБП позволяет оценить индивидуальный риск развития патологии у пациентов с СД1 и СД2 на основе параметров, доступных в рутинной клинической практике. Расчет риска ХБП проводится для пациентов с исходной СКФ в нормальном диапазоне 90–130 мл/мин/1,73 м². В настоящий момент он внедрен в систему ФРСД, что позволяет значительно расширить возможности диагностики и мониторинга ХБП при СД. Для тех пациентов, у которых ХБП уже развилась, в строке расчета калькулятора автоматически указывается стадия патологии в соответствии с лабораторными показателями. Принципиально важным является то, что система информирует специалиста об отсутствии в карте регистра клинических параметров, необходимых для оценки функционального состояния почек и расчета калькулятора, что существенно повышает качество диагностики и прогноза данной социально значимой нозологии.

ОБСУЖДЕНИЕ

Широкий диапазон распределения ХБП в различных популяциях в сочетании с растущим ущербом для здоровья населения, создаваемым этим состоянием, побуждают к попыткам более точно определить распространенность и заболеваемость ХБП и ее стадии в разных группах населения. В РФ существуют проблемы оценки распространенности ХБП в целом, так как в общей популяции исследования такого рода практически не проводились. Есть данные о распространенности ХБП С5 [15], и это объясняется тем, что данная категория пациентов нуждается в заместительной почечной терапии, распространенность которой проанализировать легче, но получить данные о распространенности ХБП С1–4 гораздо сложнее. Имеются небольшие локальные исследования, среди которых заслуживает внимания анализ электронных баз данных медицинских карт пациентов, находящихся под амбулаторным наблюдением. Проведенное ретроспективное когортное исследование «эпидемиология ХБП» (город Киров) позволило установить встречаемость ХБП в выборке 146 203 амбулаторных пациентов по обращаемости на уровне 8,7%, среди которых пациенты с СД составили 26,3%, с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) — 34,9% [16], т.е. подтверждена патогенетическая ассоциированность этих трех нозологий. Близкие данные получены и в исследовании CaReMe (CArdioRenal и MEtabolic CKD) из цифровых систем здравоохранения 11 стран (Канада, Израиль, 9 стран Европы, n=2,4 млн человек): распространенность ХБП составила 10%, пациенты с СД — 38%, с ХСН — 25% [17]. В отличие от исследования CaReMe, в российском иcследовании средний возраст пациентов с ХБП был меньше и составил 60 лет vs 75 лет при сопоставимом гендерном распределении. В обоих исследованиях продемонстрирована низкая степень выявляемости ХБП 1–2 стадий. Оценка доступных данных по затратам на стационарное лечение (1 695 704 пациента из 4 стран) в исследовании CaReMe показала их рост в 3–8 раз в каждой стране в течение 5 лет наблюдения и более высокую стоимость лечения ХБП и ХСН в сравнении с лечением инфаркта миокарда и инсульта. Таким образом, существуют значительный потенциал общественного здравоохранения в диагностике ХБП и значительные неблагоприятные последствия этой патологии с высокими экономическими затратами общества, что определяет социальную значимость данной патологии.

Популяция пациентов с СД и ХБП в РФ исследована гораздо более полно благодаря данным ФРСД, посредством которого осуществляется клинико-эпидемиологический мониторинг данной когорты, включая оценку поражения органов-мишеней. При анализе одномоментного среза структуры диабетических осложнений на 01.01.2023 г. в РФ частота ХБП при СД1 и СД2 составляет 22,8 и 19,1% соответственно. Общая численность пациентов с СД и ХБП в РФ составляет около 1 млн человек с рядом нерешенных проблем [11]. В период 2010–2022 гг. на фоне стабилизации и/или снижения частоты большинства диабетических осложнений, зафиксированных еще в период реализации ФЦП «Сахарный диабет», отмечен значимый прирост распространенности двух патологий — ХБП и ХСН, связанный в первую очередь с изменением парадигмы диагностической концепции и усовершенствованием методов диагностики на ранних стадиях. Следует подчеркнуть, что данный факт не может быть связан с повышением частоты развития поражения почек при СД. В первую очередь это является следствием изменений диагностических критериев, значительно расширивших категории пациентов, подлежащих учету по рСКФ, особенно при СД2. Отсутствие истинного увеличения частоты развития ХБП подтверждается снижением за этот же период распространенности терминальной ХБП (С5), для которой диагностические критерии не менялись. Динамику снижения ХБП С5 не только в процентном соотношении, но и в абсолютном количестве, особенно в отношении новых случаев С5 в год, можно рассматривать в качестве позитивных результатов мер по предупреждению прогрессирования ХБП на фоне нефропротективной терапии [18].

При общем росте распространенности ХБП анализ распределения по стадиям указывает на улучшение диагностики осложнения на начальных стадиях, основанной только на лабораторных показателях патологической АУ (стадии 1 и 2 по критериям KDIGO), что крайне важно для своевременного внедрения в практику лечения методов современной нефропротекции. Динамика заболеваемости ХБП в анализируемые годы различается при СД1 и СД2. В первом случае фиксируется снижение показателя как отражение истинных достижений в управлении СД, включающих внедрение междисциплинарных моделей лечения, структурированные стратегии снижения риска, обучение, гармонизацию руководств по клинической практике, обеспечение программ самоконтроля для пациентов. И в этом смысле гомогенная модель ХБП при СД1 репрезентативна. Рост же заболеваемости ХБП при СД2 отражает нарастающий пул пациентов со снижением рСКФ при нормоальбуминурии (который не учитывался в диагнозе диабетической нефропатии) с соответствующим увеличением численности лиц с этим осложнением по критериям ХБП. Кроме того, очевидны гетерогенность поражения почек в этом случае и ассоциация ХБП с сосудистыми осложнениями и сопутствующими заболеваниями с общей природой системного воспаления, в том числе онкологической патологией. Именно это наглядно продемонстрировано в перечне совокупности наиболее значимых предикторов развития ХБП при СД2 в интерактивном калькуляторе, включившем 11 факторов, отражающих практически все значимые механизмы поражения почек: возрастные, половые, связанные с нарушением липидного и углеводного обмена и ожирением, обусловливающих приоритет практики многофакторного подхода к терапии.

С этих позиций документирование ежегодного прироста пациентов с СД2 и ХБП следует рассматривать как позитивный результат работы врачей в регионах. Заслуживает внимания факт увеличения в 2022 г. численности пациентов с СД1, и особенно с СД2 на стадии С3, с предположением о роли пандемии COVID-19, приведшей к обращению вспять некоторых ранее наработанных положительных тенденций. Об этом же на фоне последовательного улучшения показателей заболеваемости, госпитализации и смертности пациентов с ХБП в США за предыдущее десятилетие сообщает ежегодный отчет USRDS [4].

Благоприятные изменения в структуре ХБП в динамике с 2010 г. до 2022 г. привели к увеличению доли пациентов с низким и умеренным комбинированным риском сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной недостаточности по критериям KDIGO при СД1 и СД2. Стадия ХБП и соответствующая категория риска могут определять частоту лабораторного мониторинга и направления на консультацию нефролога: от одного раза в год при низком риске до четырех или более раз в год (т.е. каждые 1–3 мес) при очень высоком. Кроме того, необходимо принимать во внимание сопутствующие заболевания и патологические состояния, способные повлиять на изменение тактики ведения каждого отдельного пациента с ХБП [5].

Возрастные характеристики ХБП (длительность СД до развития патологии и возраст дебюта осложнения), по данным ФРСД, продолжают свидетельствовать о стабильном увеличении данных показателей при обоих типах СД, даже несмотря на влияние эпидемии COVID-19. Эти результаты можно соотнести с успешностью мер, направленных на повышение качества диабетологической помощи.

В структуре смертности пациентов с СД, по данным ФРСД, по-прежнему превалируют сердечно-сосудистые заболевания с лидерством ХСН, которая особенно значима для лиц с ХБП. Эти взаимозависимые проблемы обусловлены общими механизмами развития: воспаление, гемодинамические изменения, нейрогормональная активность, хроническая перегрузка объемом, инсулинорезистентность. Важно, что большинство жизненно важных методов лечения сердечной патологии имеет прямое влияние на почечную гемодинамику, что в ряде случаев может быть лимитирующим фактором [19]. Парадоксальность ситуации, на первый взгляд, состоит в том, что больной по мере прогрессирования ХБП имеет гораздо больше шансов умереть от сердечно-сосудистых осложнений, чем дожить до стадии необходимости проведения заместительной почечной терапии. В 2020–2021 гг., в период пандемии новой коронавирусной инфекции, смертность среди лиц с ХБП увеличилась в сравнении с лицами без ХБП. По данным USRDS, этот показатель возрос почти в 2 раза через 14, 30 и 90 дней после заражения. Еще выше она была среди пациентов с терминальной почечной недостаточностью, достигая 40,5% у лиц на диализе и 44,1% среди реципиентов трансплантата почки через 90 дней вследствие изменения функции иммунных клеток в уремическом состоянии, потери антител и комплемента, системного воспаления, иммуносупрессивной терапии [4]. Острое повреждение почек является наиболее частым осложнением COVID-19, связанным с повышенным риском летальности [20]. Использование принципа разработки интерактивного калькулятора прогноза ХБП для оценки траектории функции почек после заражения COVID-19 (полное восстановление, частичное восстановление, неустраненная дисфункция) может быть перспективным направлением дальнейших исследований.

Качество оказания помощи пациентам с ХБП и СД в долгосрочной перспективе определяет назначаемая терапия нефропротективной направленности (для лечения артериальной гипертензии, дислипидемии, коррекции анемии, минеральных и костных нарушений при ХБП, подавления хронического воспаления, фиброза). К сожалению, регистрация этих показателей в ФРСД по-прежнему крайне ограничена, тогда как актуальные международные и отечественные рекомендации делают ставку на комплексный подход в лечении ХБП, включающий оптимизацию питания, физической активности, отказ от курения, снижение веса при его избытке, основанные на доказательствах фармакологические методы лечения, направленные на сохранение функции органов, улучшение кардиоваскулярного прогноза, нормализацию активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), достижение промежуточных целевых показателей гликемии, артериального давления и липидов, контроль хронического воспаления и фиброза, предотвращение развития и прогрессирования осложнений ХБП (анемия, электролитные нарушения, минерально-костные нарушения и др.), отсрочку инициации заместительной почечной терапии [5][6][21]. Более точная информация представлена по применению современных сахароснижающих препаратов с доказанными преимуществами снижения сердечно-сосудистых и ренальных рисков у пациентов с СД2 и ХБП в сравнении с общей популяцией СД2, что свидетельствует о внедрении в реальную практику актуальных клинических рекомендаций. Последние позиционируют группу препаратов иНГЛТ2 как приоритетные для пациентов с СД2 и ХБП в силу многогранного механизма, способного регулировать проявления кардиоренального континуума [5][6][21].

Ряд завершенных в последние годы крупных рандомизированных исследований показал значимое преимущество иНГЛТ2 по первичной ренальной точке. Исследование CREDENCE показало значимое преимущество ренальных исходов в качестве первичной конечной точки у пациентов с СД2 и ХБП на фоне терапии канаглифлозином при блокаде РААС [22]. Плацебо-контролируемое исследование DAPA-CKD продемонстрировало значимое преимущество по снижению первичной конечной точки (стойкое снижение рСКФ ≥50%, терминальная почечная недостаточность, почечная или сердечно-сосудистая смерть) на фоне терапии дапаглифлозином у пациентов с ХБП независимо от наличия СД2 при максимально переносимой блокаде РААС [23]. Исследование EMPA-KIDNEY показало значимое преимущество эмпаглифлозина в широком спектре рСКФ (≥20 мл/мин/1,73 м²) и выраженности АУ (включая нормоальбуминурию) для пациентов с ХБП (с СД2 и без СД) в прогрессировании почечной патологии и риска кардиоваскулярной смерти в сравнении с плацебо на фоне максимальной блокады РААС [24]. Препараты группы арГПП-1 следует рассматривать для пациентов с СД2 и ХБП с высоким риском кардиоваскулярных событий дополнительно к метформину для достижения целевого уровня контроля гликемии в случае непереносимости или наличия противопоказаний к приему метформина и иНГЛТ-2. Ряд крупных рандомизированных исследований этих препаратов у пациентов с СД2 и установленными атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями или факторами риска их возникновения (LEADER, SUSTAIN-6, REWIND), наряду с кардиоваскулярными исходами, продемонстрировали преимущество в достижении конечной ренальной точки. Результаты этих исследований позволяют рекомендовать применение арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид, cемаглутид) у пациентов с СД2 и ХБП для снижения риска прогрессирования ХБП и кардиоваскулярных событий [25]. Однако, согласно данным ФРСД, по-прежнему продолжается преимущественное назначение традиционных сахароснижающих препаратов, а также очевиден факт недостаточной и отсроченной интенсификации антидиабетической терапии, столь необходимой для предотвращения развития и прогрессирования ХБП, вероятно, объяснимые ограниченностью ресурсов системы здравоохранения [11].

К сожалению, несмотря на лечение, большинство пациентов с СД и ХБП имеют высокий остаточный риск прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых заболеваний, связанный с фиброзом и воспалением. Необходимо использовать дополнительные средства для его снижения. В этой связи перспективно использование нестероидного антагониста минералокортикоидных рецепторов финеренона, показавшего снижение риска прогрессирования ХБП и развития кардиоваскулярных событий в исследованиях FIDELIO и FIGARO [26]. Препарат рекомендуется именно для этих целей пациентам с СД2, рСКФ≥25 мл/мин/1,73 м², нормальной концентрацией калия в сыворотке и АУ (А/Кр≥30 мг/г), несмотря на максимально переносимую дозу ингибиторов РААС [5][6]. Следует помнить, что препараты, вызывающие начальное гемодинамическое снижение рСКФ, необходимо добавлять и корректировать последовательно, с частыми оценками почечной функции для своевременного назначения и оптимизации лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Динамический анализ эпидемиологических показателей ХБП свидетельствует об увеличении распространенности патологии в Российской Федерации в динамике 2010–2022 гг. с улучшением качества диагностики осложнения на более ранних стадиях, снижением риска сердечно-сосудистых событий (ведущей причины смерти) и терминальной почечной недостаточности в более позднем возрасте и при большей длительности СД. Важность клинико-эпидемиологического мониторинга данного социально значимого осложнения определяется растущим бременем этой патологии для пациентов и общества, увеличивающимся вкладом в общую смертность (особенно в период пандемии COVID-19) и финансовыми затратами. Преодоление барьеров в управлении ХБП у лиц с СД, таких как низкая осведомленность о патологии, признание необходимости многофакторного лечения, трудности с соблюдением все более сложных схем терапии, доступность современных препаратов на федеральном и региональном уровнях, будут способствовать реализации государственной политики в сфере повышения качества диагностики, мониторинга и лечения пациентов с СД для решения задач, поставленных в рамках Федерального проекта «Борьба с сахарным диабетом».

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Финансирование работы. Работа проведена в рамках выполнения Государственного задания Минздрава РФ НИОКТР № 122012100183-1.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Шамхалова М.Ш., Викулова О.К., Железнякова А.В. — анализ и интерпретация результатов исследования, написание текста статьи; Исаков М.А. — выгрузка деперсонифицированных данных ФРСД, подготовка статистических таблиц и графических материалов; Шестакова М.В., Дедов И.И., Мокрышева Н.Г. — финальный анализ результатов и редактирование текста рукописи. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Благодарности. ЗАО «Астон Консалтинг» за техническое сопровождение регистра СД в онлайн-формате. Всем медицинским специалистам (врачам, медицинским сестрам, регистраторам данных), ведущим активную работу по заполнению базы данных регистра СД.