Фармакоэпидемиологические аспекты мониторинга здоровья пациентов с сахарным диабетом 2 типа: результаты Российского наблюдательного многоцентрового эпидемиологического исследования ФОРСАЙТ-СД 2

По данным Государственного регистра больных сахарным диабетом (ГРСД) в Российской Федерации (РФ), на 01.01.2015 г. было зарегистрировано 4,094 млн больных сахарным диабетом 2 типа (СД2), что составляет 2,8% населения России [1]. Однако результаты недавно проведенного Всероссийского исследования NATION, посвященного анализу распространенности данного хронического заболевания, показали, что реальная распространенность СД2 превышает зарегистрированную примерно в 2 раза и составляет 5,44% (более 6 млн человек в возрасте от 20 до 79 лет), среди которых более половины (54%) людей не подозревают о наличии заболевания, что свидетельствует о недостаточной информированности россиян о СД [2].

Современная стратегия лечения СД2 определяется необходимостью пожизненного приема лекарственных препаратов и многоаспектного изменения образа жизни, включающего соблюдение принципов здорового питания и адекватной физической активности, проведение самоконтроля гликемии, а также прохождение регулярного медицинского обследования с целью своевременного выявления и лечения осложнений и сопутствующих заболеваний (дислипидемии, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и др.) [3].

За прошедшие 20 лет реализации Федеральной целевой программы (ФЦП) «Сахарный диабет» (с 2002 г. ставшей подпрограммой ФЦП «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера») удалось создать структурированную диабетологическую службу страны, включающую региональные диабетологические центры, кабинеты по оказанию помощи пациентам с синдромом «диабетическая стопа», специализированные офтальмологические кабинеты для диагностики и лечения диабетической ретинопатии, созданы «Школы для лиц с СД», где пациентов обучают навыкам самостоятельного управления своим заболеванием [4]. Однако, несмотря на очевидный прогресс в отечественной диабетологии, проблем, которые предстоит решить в России по борьбе с СД, остается еще чрезвычайно много. К ним относятся мероприятия по совершенствованию организации и стандартизации диабетологической помощи населению, обеспечению бесперебойной работы ГРСД, своевременному и полноценному обеспечению больных СД жизненно важными лекарствами и средствами самоконтроля, обучению специалистов и больных и др.

Для планирования и организации оказания специализированной медицинской помощи больным с хроническими заболеваниями, к которым относится СД2, в различных странах проводятся выборочные наблюдательные эпидемиологические исследования, позволяющие получить более углубленную информацию о социально-демографических характеристиках больных, характере оказываемой им специализированной медицинской помощи, частоте и распространенности осложнений СД и сопутствующих заболеваний и об эффективности проводимой фармакотерапии. Особое место среди современных инструментов для сбора и оценки актуальных данных об особенностях оказания медицинской помощи занимают фармакоэпидемиологические (ФЭ) и клинико-экономические исследования, которые позволяют собрать уникальные данные, отражающие основные аспекты практики ведения больных как на федеральном уровне, так и в отдельных регионах, выделить типичные стереотипы, связанные с лекарственной терапией, и предложить пути ее оптимизации.

В 2000 г. был создан ГРСД, с помощью которого до настоящего времени осуществляется клинико-эпидемиологический мониторинг распространенности и заболеваемости СД, распространенности осложнений, инвалидизации и смертности больных, обеспечения лекарственными препаратами [5]. С 2008 г. в различных регионах России проводятся контрольно-эпидемиологические исследования, которые позволяют более точно оценить основные эпидемиологические показатели – распространенность СД и его осложнений, а также типичную практику ведения пациентов [6].

Несмотря на большие успехи, достигнутые в рамках национальной программы, направленной на улучшение доступности и качества оказания специализированной диабетологической помощи, значительные расходы государства на лечение больных, составившие в 2014 г. 70,8 тыс. руб. в год на одного больного [7], появление в арсенале врача-эндокринолога инновационных сахароснижающих препаратов, высокая эффективность которых была доказана в рандомизированных клинических исследованиях, в реальной жизни достаточно большое число пациентов не достигают компенсации углеводного обмена. В проспективном наблюдательном исследовании ДИА-КОНТРОЛЬ, проведенном в 2010–2011 гг. среди больных СД2, 38% обследованных больных имели неудовлетворительный гликемический контроль (HbA1c≥8%) [8]. В другом проспективном наблюдательном исследовании A1chieve, проведенном в 2008–2010 гг., средний уровень HbA1c среди больных, включенных в исследование, составил 10,0±1,7% [9]. Также, согласно данным ГРСД и наблюдательного исследования ДИА-КОНТРОЛЬ, в РФ отмечается достаточно высокая частота осложнений СД2, причем показатели распространенности осложнений существенно занижены в ГРСД [1].

В чем же основные причины и что нужно сделать, чтобы изменить ситуацию в нашей стране? Каковы основные терапевтические подходы к ведению больных с СД2 в амбулаторно-поликлинической практике и насколько реальная картина соответствует декларируемым отечественным и международным стандартам лечения СД2? Все вышеперечисленное послужило предпосылкой для проведения Всероссийского многоцентрового научно-исследовательского проекта «ФармакОэпидемиологические и клинико-экономические аспекты совеРшенСтвовАния организации медицинскоЙ помощи больным сахарным диабеТом 2 типа в Российской Федерации» (ФОРСАЙТ-СД2).

Цель

Анализ основных эпидемиологических и социально-демографических показателей, качества гликемического контроля и мониторинга проведения диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у больных СД2 в условиях типичной клинической практики, проживающих в различных по численности населения городах и населенных пунктах Российской Федерации.

Основные задачи исследования:

• изучить основные социально-демографические и эпидемиологические показатели обследуемой когорты пациентов с СД2;
• проанализировать качество гликемического контроля, распространенность хронических осложнений СД2 и сопутствующих заболеваний в группах пациентов, проживающих в различных по численности городах РФ;
• изучить объем, своевременность проведения диагностических и лечебно-профилактических мероприятий в условиях амбулаторно-поликлинической практики при ведении пациентов с СД в РФ, а также оценить их соответствие современным национальным и международным рекомендациям;
• сравнить данные о распространенности хронических осложнений СД2 в РФ с аналогичными показателями эпидемиологического исследования «ДИА-КОНТРОЛЬ», проведенного в 2010–2011 гг. в РФ, а также с данными ГРСД за 2012 и 2014 гг.

Материалы и методы

ФОРСАЙТ-СД2 – многоцентровое наблюдательное эпидемиологическое исследование (по типу поперечного среза), проведенное для оценки гликемического контроля и распространенности осложнений, выявления особенностей фармакотерапии, качества жизни, удовлетворенности лечением и приверженности лечению пациентов с СД2. Схема исследования представлена на рис. 1.

Рис. 1. Схема исследования ФОРСАЙТ-СД2.

В исследование включали пациентов старше 18 лет, страдающих СД2 не менее одного года, получающих сахароснижающую терапию, которые обращались за медицинской помощью к врачам-эндокринологам государственных амбулаторно-поликлинических медицинских учреждений РФ (поликлиники и эндокринологические диспансеры) с 01.01.2014 г. по 31.12.2014 г.

Критерии невключения в исследование: возраст менее 18 лет, наличие СД 1 типа и тяжелых соматических, онкологических и психических заболеваний.

В окончательный анализ вошло 2014 больных СД2 из 45 различных городов и населенных пунктов (поселков городского типа) РФ, согласившихся принять участие в исследовании и подписавших информационный листок пациента.

Для проведения анкетирования пациентов исследовательской группой под руководством Главного эндокринолога РФ, академика РАН Ивана Ивановича Дедова был разработан «Опросник пациента ФОРСАЙТ-СД2». Целью создания данного опросника явилась оптимизация сбора наиболее важных социально-демографических и клинических характеристик у пациентов с СД2, представляющих разные социально-экономические слои населения РФ, проживающих в различных по численности городах (табл. 1).

Таблица 1. Информация, собираемая при помощи анкеты пациента

Примечания: *- углубленный анализ проводимой терапии и диагностических шкал будет рассмотрен во второй части отчета по исследованию

Информация по каждому пациенту собиралась врачами-соисследователями из нескольких источников: первичной медицинской документации, при анкетировании пациентов и заполнении ими русскоязычных шкал для оценки пациентами исходов. При анализе первичной медицинской документации (амбулаторной карты пациента, выписок) получали демографическую, клиническую информацию, сведения о результатах анализов, диагностических исследований и проводимой фармакотерапии. Собранные данные переносились в индивидуальные регистрационные карты (ИРК) пациентов. В случае, если у пациента в первичной документации отсутствовали данные обследования, направленные на выявление осложнений СД, пациент проходил амбулаторно-поликлиническое обследование у офтальмолога для оценки состояния сетчатки глаза, лечащим врачом соисследователем проводился осмотр ног с определением чувствительности и анализ мочи на наличие белка.

Для проведения сравнительного анализа типичной практики ведения пациентов с СД2, живущих в различных городах в РФ, проводили стратификацию пациентов на группы на основании численности населения (табл. 2).

Таблица 2. Стратификация пациентов на группы в зависимости от проживания в городах и населенных пунктах с различным количеством населения

Исследование не предполагало какого-либо вмешательства в стратегию лечения. Проведение неинтервенционного клинического исследования «ФармакО-эпидемиологические и клинико-экономические аспекты совеРшенСтвовАния организации медицинской помощи в РоссиЙской Федерации больным Сахарным Диабетом 2 Типа (ФОРСАЙТ-СД2)» было одобрено Межвузовским комитетом по этике (выписка из протокола № 09-12 от 21.09.2012).

Всем пациентам до начала процедур исследования в индивидуальной беседе с врачом давались разъяснения о целях и задачах проекта, после чего пациент подписывал формы согласия («Информационный листок пациента») в 2 экземплярах, один из которых выдавался пациенту.

Статистический анализ

Минимальный объем выборки рассчитывали по формуле:

где n – размер выборки; p – частота изучаемого признака в популяции (50%); z – значение нормированного отклонения, определяемого для уровня доверительности 95% (1,96); e – допустимая ошибка выборки (5%), N – размер генеральной совокупности (140 000 000).

Социально-демографические характеристики пациентов анализировались методами описательной статистики с помощью пакета прикладных программ, разработанных компанией IBM (CША) – Statistical Package for the Social Sсience18.0 for Windows (IBM SPSS Statistics). Непрерывные данные в случае нормального распределения представлены в виде среднего значения (М) (стандартное отклонение (SD)), для распределений отличных от нормального – в виде медианы (Ме) и интерквартильной широты [25-й и 75-й процентиль]. Для сравнения количественных нормально распределенных признаков использовался t-критерий Стьюдента. В случае распределения отличающегося от нормального и для оценки качественных признаков использовался критерий хи-квадрат (χ2). Сравнение количественных признаков в нескольких группах по одному признаку проводилось с помощью дисперсионного анализа (метода ANOVA). Различия считали статистически значимыми при уровне вероятности нулевой гипотезы р<0,05. При анализе взаимосвязи двух признаков использовался корреляционный анализ Спирмена.

Результаты

Анализ основных социально-демографических показателей

Среди 2014 пациентов, включенных в исследование, было 31,8% мужчин (640/2014) и 67,9% женщин (1368/2014) (табл. 3). Средний возраст больных составил 59,6±10,05 лет. Ме возраста – 60 [54;75] лет.

Таблица 3. Демографические характеристики пациентов, включенных в исследование ФОРСАЙТ-СД2

Большинство опрошенных пациентов имели среднее (46,0%) или высшее (30,5%) образование. На момент проведения исследования 41,6% больных СД2 являлись пенсионерами, 35,9% работали и 20% не работали. Среди работающих пациентов 29% отметили, что пропускали работу в связи с болезнью и 38% пациентов имели группу инвалидности (первая группа – 2,5%, вторая – 16,5%, третья – 19,0%). Ме длительности заболевания (число лет жизни от начала заболевания до момента проведения исследования) – 7 лет [3; 12]. У 40% пациентов длительность заболевания составила менее 5 лет, у 23% от 5 до 10 лет, у 37% – более 10 лет (табл. 4).

Таблица 4. Распределение длительности заболевания, уровня гликированного гемоглобина (НbА1с) и количества выявленных осложнений СД2 в зависимости от места проживания пациентов

Примечания: *по критерию хи-квадрат p<0,001 % пациентов

В исследуемой когорте 84,6% пациентов отметили, что они соблюдают диету и рекомендации врача относительно регулярной физической активности. В то же время, исследование не предусматривало более подробное изучение особенностей питания пациентов и физической нагрузки.

Ме индекса массы тела (ИМТ) по всем группам составила 30,8 кг/м2 [27,6; 34,6]. Лишь у 10% пациентов показатель ИМТ был в пределах нормы, у 33% он соответствовал избыточному весу тела, 33% страдали 1-й ст., 14% – 2-й ст. и 8% – 3-й ст. ожирения (рис. 2).

Рис. 2. Распределение пациентов с СД2 по показателю ИМТ. %

Достоверных различий показателя ИМТ между группами в зависимости от места проживания пациентов не выявлено: при сравнении во всех городах независимо от численности населения преобладали пациенты с избыточным весом и ожирением за исключением двукратного увеличения количества больных, страдающих ожирением 3 ст. в небольших городах и населенных пунктах с населением менее 100 тыс. человек (рис. 3).

Рис. 3. Распределение пациентов с СД2 по показателю ИМТ в разных группах в зависимости от места проживания.

Оценка качества гликемического контроля и распространенности хронических осложнений СД2 и сопутствующих заболеваний

Среди пациентов 40,9% получали лечение препаратами инсулина в сочетании с различными пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) или в режиме базис-болюсной инсулинотерапии, 59% получали ПССП. Средний уровень HbA1c среди пациентов, находящихся на инсулинотерапии и ПССП, составил 8,8% (±2,0%) и 7,4% (±1,6%) соответственно. Подробный анализ проводимой лекарственной терапии будет представлен в последующих публикациях.

Средний уровень гликемии натощак у пациентов, включенных в исследование, составил 7,7 (±2,5) ммоль/л, постпрандиальный – 10,8 (±2,3) ммоль/л. Среди пациентов, находящихся на терапии ПССП, средний показатель гликемии натощак составил 7,05 (±1,7) ммоль/л, постпрандиальной гликемии – 8,5 (±2,4) ммоль/л (рис. 4).

Рис. 4. Уровень гликемии натощак и постпрандиальной гликемии у пациентов с СД2, получающих терапию инсулином и ПССП. %

У пациентов, находящихся на терапии инсулином, отмечался более высокий средний уровень гликемии натощак – 8,7 (±3,1) ммоль/л и постпрандиальной гликемии – 14,5 (±2,9) ммоль/л.

Уровень НbА1с в течение последних 6 месяцев был определен у 45% больных исследуемой когорты. Средний уровень НbА1с составил 7,9% (±1,9%). Анализ данного маркера компенсации углеводного обмена показал, что целевой показатель НbА1с≤7% наблюдался лишь у 38,3% пациентов, НbА1с в диапазоне 7–8% – у 25,7% и НbА1с >8% – у 36% обследованных (рис. 5).

Рис. 5. Уровень гликированного гемоглобина (НbА1с) в зависимости от места проживания пациентов.

Анализ распределения пациентов по уровню НbА1с в зависимости от места жительства позволил установить, что в городах с населением более 5 млн человек – Москве и Санкт-Петербурге (группа 1) лишь 17% пациентов находились в состоянии декомпенсации СД2 (НbА1с>8%) и у 23,7% больных уровень НbА1с находился в пределах от 7 до 8% (табл. 3, рис. 5). Сходные результаты были получены среди пациентов, проживающих в больших городах – в группе 2 (население >1 млн человек) и 3 (население >500 тыс. человек). В группах 4 и 5 с населением от 100 до 500 тыс. человек и менее 100 тыс. человек выявлена иная закономерность: около половины пациентов находились в состоянии декомпенсации заболевания, а уровень НbА1с<7% отмечался лишь у одного из четырех пациентов.

Именно в небольших городах и населенных пунктах наблюдалось наибольшее число поздних осложнений СД (пять и более осложнений регистрировалось у 35 и 40% больных соответственно), близкий по значению показатель был выявлен у жителей городов Москвы и Санкт-Петербурга (33%), наименьший показатель – у пациентов группы 2.

Среди хронических осложнений СД2 отмечалась высокая распространенность диабетической ретинопатии (63,2%) и периферической нейропатии (63,3%), синдрома диабетической стопы (13,8%), диабетической остеоартропатии (6,8%) (табл. 4). Диабетическая нефропатия наблюдалась у 34,4% больных, из них у 7,8% – стадия ХБП С3а-С5.

Во всех группах отмечалась высокая частота сердечно-сосудистых заболеваний. Первое место по частоте встречаемости занимала артериальная гипертензия (АГ), которая выявлялась у 69,1% пациентов, далее следовали нарушения сердечного ритма – 29,4%, стенокардия – 27,3%, хроническая сердечная недостаточность – 16,3%, ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе) – 10,2%, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – 7% пациентов. Помимо АГ, которая являлась наиболее частым сопутствующим заболеванием, в исследуемой группе больных отмечалась высокая распространенность неалкогольной жировой болезни печени (18,9%), мочекаменной болезни (13,3%), подагры (5%).

Для определения возможной взаимосвязи между исследуемыми показателями и частотой осложнений СД2 проведен корреляционный анализ Спирмена, выявлены статистически достоверные связи (р<0,001): увеличение длительности заболевания приводит к росту частоты хронических осложнений, включая диабетическую ретинопатию (r=0,131), нефропатию (r=0,240), синдром диабетической стопы (r=0,244), нейропатию (r=0,260), остеоартропатию (r=0,138), а также сопутствующих заболеваний, включающих стенокардию (r=0,206), АГ (r=0,018), нарушение сердечного ритма (r=0,168), хроническую сердечную недостаточность (r=0,181), инфаркт миокарда (r=0,137), ОНМК (r=0,088), ХБП С3а-С5 (r=0,150), неалкогольную жировую болезнь печени (r=0,087), подагру (r=0,051), мочекаменную болезнь (r=0,071).

Подтверждена взаимосвязь повышенного уровня НbА1с и развития таких осложнений СД2, как ретинопатия (r=0,075), нефропатия (r=0,091), синдром диабетической стопы (r=0,157), нейропатия (r=0,199), остеоартропатия (r=0,137). Одновременное влияние факторов риска – длительности СД2 и повышенного уровня НbА1с приводят к достоверному росту у больного количества хронических осложнений заболевания (r=0,338 и r=0,262 cоответственно, р<0,001) (табл. 4).

Сравнительный анализ распространенности осложнений СД2 и сопутствующих заболеваний среди пациентов, проживающих в разных городах по численности населения, выявил существенные различия. (табл. 5). В г. Москве и г. Санкт-Петербурге наблюдалась более высокая частота ожирения, жирового гепатоза, мочекаменной болезни, подагры, а также перенесенного инфаркта миокарда и ОНМК, чем в городах с меньшим количеством населения (группы 2–5). В то же время частота хронических осложнений СД2 – ретинопатии, периферической полинейропатии и нефропатии в больших городах с населением более 1 млн. человек была существенно ниже по сравнению с пациентами групп 3–5.

Таблица 5. Распространенность осложнений и сопутствующих заболеваний в зависимости от места проживания пациентов

Примечания: *по критерию хи-квадрат p<0,001,**р=0,052,***p=0,120,**** р=0,035,*****p=0,001,****** р=0,006

Самая высокая частота сердечно-сосудистых осложнений СД2 (нарушения сердечного ритма, сердечной недостаточности, перенесенного инфаркта миокарда, ОНМК) выявлена в городах с населением <100 тыс. человек (группа 5). В группе 5 также отмечена самая высокая распространенность нефропатии и ХБП С3а-С5, синдрома диабетической стопы и диабетической остеоартропатии. Развитие диабетической ретинопатии достоверно чаще наблюдалось у пациентов в группах 3 и 4, периферической нейропатии – в группе 3, диабетической нефропатии – в группах 3 и 5. Самая высокая распространенность АГ имела место в группе 3 (80,4%), реже данное заболевание выявлялось среди жителей крупных городов с населением более 1 млн чел. (61,9%), в г. Москве и г. Санкт-Петербурге (61,8%).

Оценка объема и своевременности проведения диагностических и лечебно-профилактических мероприятий в условиях амбулаторно-поликлинической практики ведения больных СД2

Большинство опрошенных пациентов с СД2 (88%) отметили, что они постоянно наблюдаются амбулаторно в поликлинике по месту жительства, 8,4% – в эндокринологическом диспансере, 2,8% – в частном медицинском центре. За медицинской помощью в течение последнего года наиболее часто больные обращались к эндокринологу (83%) или терапевту (79%), 40% опрошенных прошли обследование у окулиста и 31% у невропатолога. В течение предшествующего исследованию года на консультацию к кардиологу обращались 34%, к хирургу – 14%, к урологу – 12%, к гастроэнтерологу – 9% пациентов.

Более половины опрошенных отметили, что за последний год они посещали трех и более различных специалистов, 22% и 23% соответственно посещали одного или двух специалистов и 1,3% пациентов не обращались за специализированной медицинской помощью. 45% пациентов отметили, что они ежемесячно посещали эндокринолога, 25% – 1 раз в 3 месяца, 10% – 1 раз в 6 месяцев, 12% – 1 раз в год, 7% пациентов не обращались к данному специалисту более 1 года.

Установлено, что 50% пациентов в течение предшествующего года наблюдались амбулаторно. В то же время нами выявлен достаточно высокий процент госпитализаций среди обследуемой когорты пациентов: 38% находились в стационаре от 2 до 4 недель, а 8,3% пациентов – более месяца на стационарном лечении. Ме длительности госпитализации составила 10 дней [1; 20].

88% опрошенных пациентов отметили, что они когда-либо проходили обучение в «Школе для лиц с сахарным диабетом 2 типа», причем 44% из них проходили обучение более 3-х лет назад, 10% – 2 года назад, 26% – 1 год назад и 20% – в течение последнего года. Ежедневный контроль уровня гликемии с использованием индивидуальных средств для проведения самоконтроля – глюкометров проводили 53,5% пациентов, нерегулярно измеряли сахар крови 29,0% больных, 15,7% опрошенных отметили, что у них отсутствует глюкометр или тест-полоски.

Следует отметить, что регулярный контроль уровня артериального давления проводили 72,2% больных, что соответствовало средней распространенности АГ в исследуемой когорте пациентов.

Осмотр ног эндокринологом с определением чувствительности стоп проводился 1 раз в году у 62% больных, 1 раз в 3 года – у 14%, у 24% больных данное исследование не проводилось никогда.

Обследование офтальмолога с проведением офтальмоскопии при расширенном зрачке 1 раз в год проходили 70% больных, 1 раз в 3 года – 19% и 11% больных никогда не проходили офтальмологического обследования.

Биохимический анализ крови выполнялся 2 раза в год у 37%, 1 раз в год – у 42%, 1 раз в 3 года – у 7% пациентов, у 15% – исследование не проводилось. Для анализа мы использовали данные об уровне общего холестерина, определенного у 79% больных (1591 человек) в течение последнего года. Нормальный уровень общего холестерина (<4,5 ммоль/л) отмечался у 37,2% пациентов, у 34,7% общий холестерин был выше нормы и у 28,2% больных данный показатель не определялся или его результаты были не известны. Среди больных с доказаной гиперхолестеринемией, постоянно гиполипидемическую терапию получали 68% обследованных.

Обсуждение

К настоящему времени в мире накоплен достаточно широкий опыт проведения контрольных эпидемиологических исследований среди пациентов с СД2. Первые работы относятся к концу 90-х годов прошлого столетия. Так, в 1998 г. было проведено первое Европейское исследование, посвященное анализу Стоимости Сахарного диабета в Европе – Cost of Diabetes in Europe (CODE-2), в котором на основании анализа опросников были рассчитаны прямые и непрямые затраты на лечение СД2 в восьми европейских странах (Франции, Германии, Бельгии, Италии, Нидерландах, Испании, Швеции и Великобритании), а также была оценена распространенность хронических осложнений СД2 и их влияние на стоимость лечения заболевания и качество жизни пациентов[10]. В исследовании CODE-2 у 69% больных показатель уровня HbA1c был более 7%.

Еще одно масштабное многонациональное эпидемиологическое исследование RECAP-DM, проведенное в Финляндии, Франции, Германии, Норвегии, Польше, Испании и Великобритании в 2008 г., было посвящено анализу уровня гликемического контроля в Европе и оценке влияния интенсификации терапии СД2 путем добавления к терапии метформином производных сульфонилмочевины или тиазолидиндионов [11]. Лишь 26% пациентов находились в уровнях целевых показателей HbA1c<6,5% – принятого за норму в тот период времени для больных с СД2.

В нашей стране, начиная с 2008 г., для анализа типичной практики лечения СД2 в регионах России были проведены три проспективных наблюдательных исследования по оценке гликемического контроля и распространенности осложнений СД2: международное исследование IMPROVE (2008) [12], многоцентровое национальное исследование A1chieve (2008–2010) [9] и исследование ДИА-КОНТРОЛЬ (2010–2011 гг.) [8]. Особенностью неинтервенционных наблюдательных программ является невмешательство в решение врача о назначаемой фармакотерапии, а основной задачей – сбор дополнительной информации на достаточно большой популяции с целью оптимизации организации диабетологической помощи в условиях «реальной жизни».

Клинико-эпидемиологический мониторинг СД в РФ с 2000 г. осуществляется путем сбора данных в ГРСД[1]. Единая информационно-аналитическая система динамического контроля создавалась с целью получения максимально полной информации в отношении эпидемиологической ситуации в стране – распространенности СД, его осложнений, состояния здоровья больных, качества лечебно-профилактической помощи, а также прогнозирования медицинских, социальных и экономических аспектов заболевания [2]. Однако, в связи с отсутствием возможности проведения системного контроля за такими важными параметрами, как качество введения данных в регистр и регулярности обновления информации, имеются существенные расхождения между опубликованными обобщенными статистическими показателями ГРСД и результатами контрольно-эпидемиологических исследований по оценке фактической распространенности осложнений СД [1, 4].

Для оценки соответствия типичной клинической практики лечения существующим стандартам оказании специализированной медицинской помощи больным с СД2 в Российской Федерации нами проанализированы особенности проведения основных мероприятий по предупреждению и ранней диагностике развития хронических осложнений заболевания. В табл. 6. представлены результаты фактической частоты выполнения профилактических мероприятий по результатам исследования ФОРСАЙТ-СД2 по сравнению частотой, рекомендованной рабочей группой экспертов согласно «Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным СД» под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, 2015 г. [13].

Таблица 6. Рекомендуемые основные профилактические мероприятия по предупреждению и ранней диагностике развития осложнений СД2 [5] и фактическая частота их выполнения в РФ по данным исследования ФОРСАЙТ-СД2

Примечания: * – данные опубликованы не для всех профилактических мероприятий и обследований

Из табл. 6 следует, что каждый второй пациент не выполнял рекомендации по проведению регулярного контроля уровня гликемии, что, вероятно, объясняется не только отсутствием возможности самостоятельного измерения уровня сахара в крови (лишь 16% опрошенных указали на отсутствие глюкометра и/или тест-полосок), но и низкой мотивацией или информированностью больных о необходимости соблюдения данной терапевтической стратегии. Полученные данные опроса еще раз подтверждают важность проведения индивидуального или группового обучения всех пациентов в «Школе для лиц с СД2» с целью формирования «поведения пациентов, связанного с СД [4]». По результатам нашего исследования почти половина больных с СД (45%) никогда не проходили структурированного терапевтического обучения.

С другой стороны, отсутствие информации об уровне HbA1c за последние 6 месяцев у 55% больных исследуемой группы указывает на несоответствие реальной частоты проведения мониторинга данного показателя эффективности лечения пациентов с СД2 существующим стандартам оказания специализированной медицинской помощи (рекомендуемая частота – 1 раз в 3 месяца). Несмотря на относительно невысокую стоимость данного лабораторного метода диагностики и бесспорно высокую значимость его проведения для оценки адекватности проводимой сахароснижающей терапии, возможность бесплатного для пациента определения данного показателя в поликлиниках по месту жительства все еще остается нерешенной проблемой (только 45% больным исследуемой группы был проведен анализ НbА1с в течение последних 6 месяцев, а по данным ГРСД в 2014 г. данный показатель был доступен для анализа лишь у 8% пациентов).

В то же время, согласно проведенному опросу, большинство пациентов регулярно амбулаторно наблюдались у эндокринолога (83%) или терапевта (79%), причем 45% обращались на консультацию к эндокринологу ежемесячно!

Также в обследуемой когорте больных отмечена высокая частота прохождения планового стационарного обследования и лечения (46% больных), и средняя длительность госпитализации составляла 20,5 дней. Несмотря на высокую частоту стационарного лечения среди пациентов, вошедших в исследование, и значительную длительность пребывания больных в стационаре, лишь 34% были проконсультированы кардиологом (рекомендуемая частота посещения данного специалиста – 1 раз в год), у 25% не проводился анализ мочи на количественное определение содержания белка в течение последних 3 лет (рекомендовано – 2 раза в год), у 38% не проводился осмотр ног с определением чувствительности (рекомендовано 1 раз в год), у 30% больных – не исследовали глазное дно с расширением зрачка.

Таким образом, можно утверждать, что объем и частота проведения профилактических мероприятий по предупреждению, ранней диагностике и замедлению скорости прогрессирования осложнений СД2 в 2014 г. не соответствовали заявленным в существующих национальных рекомендациях.

Среди пациентов, проводивших самоконтроль уровня гликемии, отмечены различия в зависимости от вида сахароснижающей терапии: у больных, получающих пероральные сахароснижающие препараты, отмечалась значительно меньшая вариабельность уровня гликемии при сравнении среднего показателя гликемии натощак и уровня глюкозы после приема пищи (7,05 ммоль/л натощак и 8,52 ммоль/л через 2 часа после еды), чем среди пациентов, находящихся на инсулинотерапии (8,78 ммоль/л натощак и 14,5 ммоль/л после еды) (рис. 4). Очевидно, что инсулинотерапия при СД2 проводилась пациентам с большим стажем заболевания и с хроническими осложнениями СД2.

Результаты сравнительной оценки уровня НbА1с согласно ГРСД и исследования ФОРСАЙТ-СД2 представлены на рис. 6. По данным ГРСД, в РФ в 2014 г. 28,5% больных СД2 находились в декомпенсации СД (НbА1с>8%), однако количество пациентов, у которых этот показатель был определен и доступен для анализа, составило 8,4% [1].

Рис. 6. Сравнение распределения пациентов по уровню HbA1c (в %) в исследовании ФОРСАЙТ-СД2 и по данным ГРСД-СД2, 2014 г.

В исследовании ФОРСАЙТ-СД2 для проведения анализа были доступны результаты исследования уровня НbА1с 45% больных исследуемой когорты, среди которых 38% пациентов на момент проведения исследования ФОРСАЙТ-СД2 находились в компенсации заболевания (НbА1с≤7%) и 26% имели удовлетворительный контроль гликемии (НbА1с от 7% до 8%). Более 1/3 больных (35,7%) не достигали терапевтических целей по компенсации углеводного обмена (НbА1с>8%). Средний уровень НbА1с составил 7,9±1,9%. Следует отметить, что полученные средние показатели уровня НbА1с не отличались от результатов, полученных в контрольном эпидемиологическом исследовании ДИА-КОНТРОЛЬ в 2011 г., в котором доля пациентов, не достигших оптимального гликемического контроля (НbА1с≤8%), составляла 36%.

Отсутствие положительной динамики изучаемого показателя за прошедшие 3 года служит аргументом в пользу пересмотра существующих терапевтических стратегий, используемых в типичной клинической практике лечения больных СД2 в России. С другой стороны, низкая доступность измерения данного маркера компенсации СД для пациентов является тревожным сигналом необходимости проведения оптимизации расходов и перераспределения финансовых ресурсов, ежегодно выделяемых государством на лечение больных с СД2. Большой объем затрат в 2014 г. на длительное стационарное лечение мог бы быть направлен на проведение динамических профилактических мероприятий по предупреждению развития осложнений заболевания и организацию обучения больных в «Школе для лиц с СД».

Представляет интерес сравнение показателей распространенности хронических осложнений СД2, полученных из различных источников. В табл. 7 сведены результаты исследований ФОРСАЙТ-СД2 (2014 г.), ДИА-КОНТРОЛЬ (2010–2011 гг.) [6, 8] и ГРСД за 2012 г. [4] и 2014 г. [1].

Таблица 7. Фактическая (данные исследования ДИА-КОНТРОЛЬ и ФОРСАЙТ-СД2) и регистрируемая (данные ГРСД) распространенность хронических осложнений СД2 и сопутствующих заболеваний в РФ, 2010–2014 гг., в %

Примечания: * – данные опубликованы не для всех осложнений СД2 и стадий осложнений

В исследовании ФОРСАЙТ-СД2 отмечено снижение распространенности автономной нейропатии с 4,7% (2010–2011) до 1,2% и диабетической периферической полинейропатии с 82,5% (2010–2011) до 63,3%. В то же время распространенность полинейропатии, согласно данным ГРСД, в 2014 г. была в 3 раза меньше (19%), чем в исследовании ФОРСАЙТ-СД2 (63%). Подобное расхождение может быть следствием либо недостаточно проводимой диагностики периферической полинейропатии (осмотр ног с определением чувствительности), либо об ошибках внесения информации в информационную базу данных [1].

Показатели распространенности диабетической нефропатии в исследуемой когорте пациентов и рассчитанные на основании имеющихся в первичной документации данных анализа мочи на наличие белка также выявили положительную динамику по сравнению с результатами скрининга от 2011 г. (снижение частоты данного осложнения СД2 составило 6,2%). Распространенность нефропатии в исследовании ФОРСАЙТ-СД2 на стадиях микроальбуминурии и протеинурии в сумме составила 34,4%, и у 7,8% больных с нефропатией выявлена хроническая болезнь почек (СКФ<29 мл/мин/1,73 м2), тогда как в ГРСД в 2014 г. данный показатель был занижен в 7 раз (4,9%). Аналогичная тенденция прослеживалась и в отношении других хронических осложнений СД2.

Среди сопутствующих заболеваний в исследуемой когорте больных наиболее распространенным было ожирение (57%) и у 33% больных СД2 был выявлен избыточный вес тела (рис. 2). Полученные результаты в исследовании ФОРСАЙТ-СД2 о частоте ожирения среди пациентов с СД2 в РФ полностью совпадают с данными ГРСД за 2014 г., а также предоставляют дополнительную информацию: у 33% больных отмечалась 1 ст. ожирения, у 14,9% – 2 ст. и 8% страдали морбидным ожирением.

Количество осложнений СД2 коррелировало с показателем уровня HbA1c и длительностью заболевания. Наиболее высокая частота хронических осложнений СД2 – диабетической нефропатии и ретинопатии, синдрома диабетической стопы, остеоартропатии наблюдалась в небольших городах с численностью населения менее 100 тыс. человек, тогда как в городах с населением более 1 млн, включая Москву и Санкт-Петербург, отмечена максимальная распространенность сопутствующих заболеваний – ожирения, неалкогольной жировой дистрофии печени, мочекаменной болезни, подагры, перенесенного инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения.

Ограничения исследования

Настоящее исследование имеет определенные ограничения, свойственные для всех наблюдательных неинтервенционных исследований, связанные с его дизайном, что не исключает возможность систематических ошибок вследствие нерандомизированного дизайна и вероятности неполных или неточных данных. С другой стороны, подобный дизайн исследования позволяет получить большой массив данных и дает лучшее представление о состоянии здоровья пациентов и особенностях проводимого обследования и лечения пациентов в реальной повседневной клинической практике в России.

Заключение

Проведенный в 45 городах Российской Федерации мониторинг здоровья пациентов с СД2 в рамках многоцентрового наблюдательного эпидемиологического исследования ФОРСАЙТ-СД2 в 2014 г. позволил выявить определенные клинико-эпидемиологические особенности заболевания в различных по численности городах РФ и определить ряд проблем, касающихся организации оказания специализированной медицинской помощи в условиях типичной амбулаторно-поликлинической практики. Показано, что более 1/ 3 пациентов (36%) находятся в декомпенсации заболевания (HbA1c>8%) и у 80% больных наблюдается высокая частота развития хронических осложнений СД2, особенно среди лиц, проживающих в небольших по численности населения городах России. Поздняя диагностика заболевания, отсутствие необходимых знаний пациентов о своем заболевании (обучение в «Школе для лиц с СД2» проходили 55% обследованных больных), низкая частота проведения самоконтроля (ежедневное измерение уровня гликемии проводят лишь 54% больных), несоответствие частоты проведения диагностических мероприятий, направленных на своевременное выявление осложнений СД2, существующим стандартам оказания специализированной медицинской помощи в нашей стране свидетельствуют о недостаточном объеме и качестве оказания медицинской помощи больным СД2.

Существенные расхождения данных ГРСД относительно распространенности осложнений СД2 в 2014 г. с результатами проведенного эпидемиологического исследования являются тревожным сигналом, свидетельствующим о недостаточной достоверности информации об осложнениях СД2, вносимых в единую информационную базу данных, а также об отсутствии ее регулярного обновления.

По данным Всемирной организации здравоохранения, ни в одной стране мира нет достаточных финансовых ресурсов для полного удовлетворения возрастающих потребностей национального здравоохранения, и в этих условиях рациональное использование и оптимизация ограниченных бюджетных средств является приоритетной задачей организации диабетологической помощи населению. Возможно, что внесение определенных корректив в Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. N 899н «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «эндокринология» [14] и обеспечение его выполнения на всей территории РФ» позволит улучшить качество оказания специализированной помощи больным СД2.

Дополнительная информация

Источник финансирования

Исследование выполнено в рамках проведения диссертационной работы, финансирование осуществлялось университетом за счет средств на утвержденные НИР.

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Благодарности

Авторы выражают искреннюю благодарность всем врачам координаторам исследования и соисследователям за их добровольное участие в наблюдательном исследовании.

Рабочая группа врачей – координаторов и участников исследования:

Рабочая группа исследования: г. Москва: Лиходей Н.В., Кантемирова М.А., Машкова Е., Болотина М.Г., Рашидова Е.Ю., Тельнова М.Э., Курманова Л.В.; г. Санкт-Петербург: Хмельницкий О.К., Московская область: Маликова А.П., Юлдашева Э.Э.; г. Нальчик: Таова Т.П., Терчокова В.М., Таова Ф.А., Доттуева Ф.Н., Бекшокова А.С., Чхетиани В.И., Мажгихова Р.А.; г. Киров: Веденская T.П.; г. Рубцовск: Корчинели В.В.; г. Барнаул: Леонова Н.В.; г. Назрань: Мержоева А.М.; г. Воронеж: Панюшкина Г. М.; г. Йошкар-Ола: Егошина Л.В., Фролова Е.В.; г. Уфа: Гуфраева А.Ф.; г. Архангельск: Дворяшина И.В., Семакова Н.А., Шимохина О.Н.; г. Всеволожск: Воронцова Т.Ю., Хетагурова Ф.К.; г. Нижний Новгород: Яркова Н.А., Жук С.Д.; г. Энгельс: Жукова Е.В., г. Саратов: Куницына М.А.; г. Тюмень: Сметанина С.А., Макарова О.Б.; г. Пенза: Сергеева-Кондратенко М.Ю.; г. Смоленск: Решедько Г.К., Хайкина А.В.; г. Краснодар: Иванова Л.А.; г. Самара: Вербовая М.В.; г. Набережные Челны: Исхакова Г.С.; г. Казань: Куприянова Н.В.; г. Новосибирск: Бондарь И.А., Шабельникова О.Ю., Пилюгина Т.М., Пономаренко А.В.

Участие авторов

Дедов И.И. – научный руководитель проекта; Калашникова М.Ф. – главный координатор проекта, анализ результатов, написание текста, статистическая обработка данных; Белоусов Д.Ю., Рафальский В.В., Калашников В.Ю., Колбин А.С. – координаторы проекта, редактирование и финальное утверждение рукописи; Языкова Д.Р., Иваненко Л.Р. – статистическая обработка данных.