Перейти к:
Роль обучения правильной технике инсулиновых инъекций в достижении контроля гликемии
Аннотация
Нарушения в технике инъекций ведут к поступлению неверной дозы инсулина, увеличению болевых ощущений, повреждению тканей, развитию липогипертрофий.
В обзоре подробно рассмотрены результаты двух клинических исследований: Glycemic Impact of Insulin Injection Technique (GIIIT), проведенного в Московской области, и UK lipo study (UKLS) в Великобритании, посвященных роли обучения правильной технике инъекций для достижения контроля гликемии. Обследовались больные сахарным диабетом (СД) 1 и 2 типов.
В GIIIT в программу включены 116 человек в возрасте 18–70 лет на многократных инъекциях инсулина, вводимого шприц-ручками. Они были распределены на 3 группы: структурированное обучение технике инъекций и обеспечение иглами 4 мм, только обучение технике инъекций, контроль. В исследование UKLS включены 75 пациентов, которым проведено структурированное обучение, направленное на снижение риска развития липогипертрофии.
Исходно нарушения в технике инсулиновых инъекций наблюдались у большинства пациентов в обоих исследованиях. В исследовании GIIIT через 6 мес содержание гликированного гемоглобина (HbA1c) снизилось на 1% у пациентов в группах обучения, в группе контроля практически не изменилось. При этом суточная доза инсулина увеличилась во всех группах приблизительно на 6 ЕД. Использование коротких игл 4 мм привело к снижению болезненности при инъекциях. В исследовании UKLS за 6 мес уменьшились вариабельность гликемии и частота необъяснимой гипогликемии на фоне снижения средней суточной дозы инсулина на 6 ЕД., НbА1с снизился с 8,6 до 8,2%. Через 6 мес после обучения в обоих исследованиях отмечалось уменьшение или исчезновение очагов липогипертрофии.
Структурированное обучение правильной технике инъекций инсулина приводит к улучшению показателей гликемического контроля у пациентов с СД.
Для цитирования:
Мисникова И.В., Губкина В.А., Древаль А.В. Роль обучения правильной технике инсулиновых инъекций в достижении контроля гликемии. Сахарный диабет. 2018;21(5):419-424.
For citation:
Misnikova I.V., Gubkina V.A., Dreval A.V. The role of proper insulin injection technique training FOR achieving of good glycaemic control. Diabetes mellitus. 2018;21(5):419-424. (In Russ.)
Инсулинотерапия является неотъемлемой частью терапии для многих пациентов с сахарным диабетом (СД). Все пациенты с СД 1 типа (СД1) пожизненно находятся на инсулинотерапии, в России до 20% пациентов с СД 2 типа (СД2) используют инсулин для поддержания гликемического контроля. Широко назначаются аналоги инсулинов, обладающие рядом преимуществ по сравнению с традиционными формами инсулина, и с каждым годом совершенствуются схемы его введения. Однако далеко не все пациенты с СД достигают эффективного контроля гликемии. Так, по данным исследования, проведенного в Московской области, менее 20% больных СД2 на инсулинотерапии имеют целевые значения HbA1c [1]. Известно, что обучение пациентов СД играет важную роль в управлении СД [2]. В свою очередь, важным компонентом обучения является объяснение правильной техники инсулиновых инъекций.
В настоящее время приняты международные рекомендации по технике введения инсулина [3]. Недавно опубликовано национальное методическое руководство по технике инъекций и инфузии при лечении СД [4]. Наряду с этим известно, что малая часть пациентов на инсулинотерапии проходит обучение правильной технике инсулиновых инъекций [5] и далеко не все пациенты правильно выполняют инъекции инсулина [6]. Нарушение в технике инъекций ведет к поступлению неверной дозы инсулина, увеличению болевых ощущений, повреждению тканей. Серьезным нарушением в технике инъекций инсулина является повторное использование игл для инсулиновых шприц-ручек. Обучение больного правильной технике инъекций и обеспечение необходимым количеством инсулиновых игл для инъекций могут существенно повлиять на эффективность проводимой инсулинотерапии.
В данном обзоре подробно представлены два недавно опубликованные исследования, посвященные этой теме. Первое исследование – Glycemic Impact of Insulin Injection Technique (GIIIT) проведено в Московской области и являлось открытым контролируемым сравнительным клиническим исследованием по оценке влияния обучения технике инъекций инсулина на гликемический контроль с периодом активного наблюдения в течение 6 мес [7]. В исследование были включены 116 пациентов с СД1 и СД2, подписавших информированное согласие на участие в исследовании; мужчины и женщины (вне беременности и лактации) в возрасте от 18 до 70 лет; на режиме многократных инъекций инсулина (не менее 3 инъекций прандиального и 1–2 инъекции базального в сутки), назначенного не менее чем за 1 мес до включения; использующих шприц-ручки для введения инсулина. Пациенты были распределены на 3 группы. Первая группа проходила обучение правильной технике инъекций и обеспечивалась иглами BD Micro-FineTM 4 мм 32G на 6 мес из расчета 1 игла на 1 инъекцию. Вторая группа проходила только обучение правильной технике инъекций, однако иглами не обеспечивалась. Третья группа была контрольной: обучение в рамках исследования не проводилось, иглами пациенты не обеспечивались. Во избежание дополнительного обмена информацией по технике инъекций между пациентами разных групп набор в группы проводился в разные дни. Длительность исследования составила 6 мес, за которые для каждого включенного пациента было проведено 3 клинических визита и 4 телефонных контакта.
Другое исследование – UK lipo study (UKLS) [8], проведенное на базе 18 клинических центров в Великобритании, было посвящено влиянию обучения технике инъекций на риск возникновения и регрессию очагов липогипертрофии, а также на клинические, биологические и социально-экономические параметры, с ними связанные. В исследование были рандомизированы 75 пациентов с СД1 и СД2. Изменения в дозе инсулина и HbA1c оценивались через 3–6 мес, что соответствует стандартам по частоте амбулаторных визитов пациентов с СД, принятым в Великобритании.
В обоих исследованиях обучение правильной технике инсулиновых инъекций проводилось по структурированным программам на основании международных рекомендаций по технике инсулиновых инъекций [3]. По длительности и структуре обучения были некоторые отличия. В исследовании GIIIT на первом визите включения пациенты групп 1 и 2 проходили индивидуальное обучение правильной технике инъекций инсулина, которое проводилось 2 врачами-эндокринологами по специальной программе (35 мин). На первом занятии давались подробные рекомендации по правильной технике инъекций (табл. 1). В конце первого занятия выдавалось пособие по правильной технике инъекций. Через 2–5 дней проводилось второе занятие (35 минут), на котором обучающие отвечали на вопросы пациентов и убеждались в освоении пациентами правильной техники инсулиновых инъекций. Во время телефонных контактов с пациентами групп 1 и 2 обсуждались: важность соблюдения техники инъекций, частота смены игл, смена мест инъекций, формирование кожной складки, схема инсулинотерапии. С пациентами контрольной группы обсуждалась только схема инсулинотерапии. В исследовании UKLS все пациенты прошли структурированное обучение правильной технике инсулиновых инъекций, которое включало использование программы по интенсивному тренингу и рекомендации по переходу на инъекции с помощью игл 4 мм (BD MicroFine UltraTM). Обучение проводилось медицинскими сестрами, которые прошли специальный тренинг по технике инсулиновых инъекций и оптимальному использованию обучающих материалов. При обучении использовались специальные пособия, ротационные сетки.
Таблица 1. Основные темы обучения правильной технике инсулиновых инъекций
Исследование GIIIT |
Исследование UKLS |
|
1. Выбор места инъекции, глубина введения иглы, длина иглы, формирование складки, длительность удержания иглы в коже. 2. Ротация мест инъекций, необходимость смены мест инъекций в пределах одной области, угол введения иглы. 3. Необходимость смены игл, необходимость предотвращения появления пузырьков воздуха в шприце/ в картридже. 4. Действия при возникновении уплотнения в месте введения инсулина. 5. Места проведения инъекций инсулина (дома, вне дома и т.д.), дезинфекция мест инъекций перед введением иглы. 6. Правила утилизации использованных игл, хранение инсулина. |
1. Оценка техники инъекций и выявление ошибок в ее выполнении пациентами. 2. Анатомия кожи, подкожной ткани и мышцы. Оценка риска инъекций в мышцу. 3. Оптимальная техника инъекции. 4. Распространенность липогипертрофий, патогенез, клиническое и социально-экономическое бремя. Как обнаружить липогипертрофии, демонстрации видео и практические техники. Предотвращение липогипертрофий, включая правильную ротацию, использование сеток. Последствия повторного использования иглы для инъекций. Наблюдение за пациентами с липогипертрофиями, включая измерения очагов повреждения (мм). 5. Оптимальный выбор иглы для шприц-ручки. |
Демографические характеристики пациентов были схожи в обоих исследованиях (табл. 2).
Таблица 2. Исходная характеристика пациентов, включенных в исследование
Параметр |
Исследование GIIIT |
Исследование UKLS, n=75 |
||
Группа Обучение +Обеспечение иглами, n=43 |
Группа Обучение, n=35 |
Группа Контроль, n=38 |
||
Количество больных, СД1/СД2 |
12/31 |
9/26 |
7/31 |
20/55 |
М±SD (Мe) |
М±SD (Мe) |
М±SD (Мe) |
М (Мe) |
|
Возраст, лет |
53,1±13,3 (57) |
53,4±12,6 (55,5) |
54,3±12,1 (56,5) |
61,1 |
Длительность СД, лет |
9,8±7,0 (11) |
8,8±7,0 (7) |
8,3 ±5,4 (7) |
12,8 (11,7) |
HbA1c, % |
8,7±1,4 (8,7) |
8,5±1,7 (8,8) |
8,8±1,9 (9,2) |
8,6 |
Используемая длина игл, n (%) |
||||
12,7 мм |
4 (9) |
4 (10) |
4 (10) |
- |
8 мм |
32 (75) |
29 (82) |
29 (82) |
14 (19) |
6 мм |
1 (2,3) |
1 (4) |
1 (4) |
16 (21) |
5 мм |
6 (13,9) |
1 (4) |
1 (4) |
17 (22) |
4 мм |
- |
- |
- |
28 (38) |
Локальные нарушения техники инъекций, n (%) |
||||
Нарушение ротации мест введения |
29 (67) |
28 (80) |
31 (82) |
64 (85) |
Липогипертрофии (определяемые пальпаторно) |
13 (30,0) |
3 (8,5) |
11 (28,9) |
41 (63) – в области живота 17 (33) – в области бедра |
Пациенты в обоих исследованиях для введения инсулина чаще использовали область живота, гораздо реже – другие анатомические области (бедро, ягодицы, плечо). В исследовании GIIIT исходно инсулин вводили чаще иглами 8 мм (77,5%), около 10% пациентов использовали иглы 12,7 мм и не было пациентов, меняющих иглу после каждой инъекции (см. табл. 1). В исследовании UKLS исходно 81,3% пациентов использовали иглы длиной от 4 до 6 мм, иглы длиной более 8 мм не использовал никто. Это отражает тенденцию, существующую в европейских странах, к использованию пациентами с СД в основном коротких игл для инъекций. Использование длинных игл увеличивает риск инъекции инсулина в мышцу, что приводит к более быстрой его абсорбции, что может привести к развитию гипогликемии. Известно, что толщина кожи составляет от 1,2 до 3 мм и мало зависит от пола, возраста, ИМТ и этнической принадлежности. При этом толщина подкожно-жировой клетчатки варьирует в широких пределах, от 2 до 30 мм в зависимости от ИМТ, пола и анатомической области [9]. При правильном формировании кожной складки при использовании длинных игл риск попадания инсулина в мышцу снижается. В исследовании GIIIT было установлено, что 6,3% пациентов, использующих длинные иглы, не формировали кожную складку вообще, а 17,9% делали инъекции под углом 90°. Кроме того, инъекции в мышцу более болезненные. Полные пациенты могут использовать короткие иглы без увеличения риска попадания инсулина в дерму и его вытекания, так как длина иглы в любом случае более 3 мм (максимальная толщина кожи).
В исследовании, проведенном в Московской области, распространенность липогипертрофий была относительно невелика (23,2%), однако следует отметить, что при ее наличии пациенты делали инъекции именно в измененные участки, так как это было менее болезненно, что непредсказуемо изменяло абсорбцию инсулина. В исследовании, проведенном в Великобритании, липогипертрофии определялись в большем проценте случаев (табл. 2). Распространенность липогипертрофий в местах инъекций варьирует в широких пределах: по данным Hauner и соавт., среди 233 немецких пациентов СД она была выявлена у 28,7%, по данным Ji J. и соавт., среди 380 китайских пациентов – у 35,26% [10], по данным Blanco и соавт., среди 430 испанских пациентов – у 64,4% [5]. В большинстве случаев липогипертрофии выявляются при визуальном контроле и пальпации мест инъекций, объективным методом оценки является проведение ультразвукового исследования. Несоблюдение правил введения инсулина может повышать риск развития липогипертрофий в местах инъекций, что нарушает абсорбцию инсулина при его введении в измененные участки [11]. Blanco и соавт. установили, что риск гипогликемии был в 6 раз выше у пациентов с липогипертрофиями (39% и 6%), а риск высокой вариабельности глюкозы был выше в 7 раз (49% и 7%) [12].
Риск развития липогипертрофий повышается при неправильном выборе места инъекции, частом введении инсулина в одну область. В исследовании GIIIT нарушение в ротации мест инъекций выявлено у 72,5% обследованных, 30% выбирали места инъекций без особой системы, а 20% – наименее болезненные участки. Следует отметить, что в исследовании UKLS правильную ротацию мест инъекций исходно использовали лишь 15% паци ентов.
Риск липогипертрофий повышается при повторном использовании инсулиновых игл, причем чем больше повторно используется игла, тем выше риск [5]. После однократного применения инсулиновой иглы также возрастает риск ее микробного обсеменения, а при многократном использовании рост микробной флоры выявляется в 40% случаев [13]. Исходно все пациенты в исследовании GIIIT использовали иглу повторно, причем 37,9% пользовались одной иглой 5–10 раз, а 23,3% – более 10 раз.
Таким образом, большинство пациентов, включенных в оба исследования, допускали те или иные нарушения в технике инсулиновых инъекций и нуждались в обучении.
После проведения обучения произошли существенные изменения в технике инъекций инсулина. Большинство пациентов в исследовании GIIIT начали использовать иглы однократно (в группе 1 – 100%, в группе 2 – 82,7%), также большинство обученных пациентов перешли на использование коротких игл (в группе 1 – 100%, в группе 2 – 65,7%). В исследовании UKLS после обучения практически все пациенты перешли на использование игл 4 мм. Использование коротких игл снижает риск попадания инсулина в мышцу и уменьшает болезненность при инъекции. При использовании коротких игл (4 мм) исчезает необходимость формирования кожной складки, что удобнее для пациента и исключает целый ряд ошибок по технике инъекций. Исключение составляют только дети и очень худые взрослые с тонкой кожей и тонким слоем подкожно-жировой клетчатки.
В исследовании GIIIT все пациенты группы 1 использовали иглы однократно. 82,7% пациентов группы 2 меняли иглы после каждой инъекции, а 17,1%, из-за дефицита игл и средств, продолжили менять иглы после 2–5 инъекций. В группе контроля частота замены игл практически не изменилась: 2–5 инъекций одной иглой делали 34,2%, после 6–10 инъекций иглы меняли 52,6%, более 10 инъекций пользовались одной иглой 13,2% больных.
По данным ряда исследований, обучение пациентов правильной технике инсулиновых инъекций позволяет улучшить показатели гликемического контроля. Так, по данным исследования Grassi и соавт., у пациентов с СД, прошедших обучение правильной технике инъекций, через 3 мес HbA1c снизился на 0,58% (0,50–0,66%, 95% CI) [5]. В исследовании GIIIT в группах, прошедших обучение, за 3 мес было достигнуто схожее снижение HbA1c: 0,75% [0,4;0,9] – в группе 1 и 0,7% [0,3;0,8] – в группе 2. Через 6 мес снижение HbA1c в группах обучения продолжилось и достигло 1% (рис. 1). В исследовании UKLS HbA1c также снизился, но менее значительно, за 6 мес с 8,6 до 8,2%. После обучения снизились вариабельность гликемии и частота необъяснимой гипогликемии.
Рис. 1. Динамика уровня HbA1c за 6 месяцев исследования в различных группах в исследовании GIIIT.
Интересно, что улучшения показателей гликемического контроля в исследовании UKLS, проведенном в Великобритании, удалось достичь с одновременным снижением средней суточной дозы инсулина на 6 ед. Схожие результаты получены и в исследовании Grassi и соавт., где было отмечено снижение суточной дозы инсулина у пациентов, прошедших обучение правильной технике инсулиновых инъекций на 2,0 ед. (1,4–2,5 ед., 95% CI). В исследовании GIIIT, проведенном в Московской области, суточная доза инсулина повысилась приблизительно на 6 ед. во всех группах наблюдения (рис. 2).
Рис. 2. Изменение суточной дозы инсулина в различных группах исследования GIIIT.
Следует отметить, что исходно средний HbA1c был достаточно высоким, у 39,9% – выше 9%, и это было основанием для эндокринологов для увеличения дозы инсулина (см. рис. 1). Относительно небольшое в среднем повышение дозы инсулина в сочетании с улучшением техники инъекций позволило добиться значимого снижения HbA1c, в то время как повышение дозы инсулина в группе контроля практически не повлияло на HbA1c. Очевидно, что у пациентов, постоянно проводящих инъекции в очаги липогипертрофии, после обучения правильной технике инъекций и введения инсулина в неповрежденные участки подкожно-жировой клетчатки может потребоваться снижение вводимой дозы инсулина во избежание гипогликемий.
В исследовании GIIIT к концу исследования в группах обучения новые очаги липогипертрофии не появлялись, в группе контроля сохранялись старые и появлялись новые очаги липогипертрофии. В исследовании UKLS липогипертрофии либо полностью исчезли, либо уменьшились примерно на 50% первоначального диаметра. Число инъекций в липогипертрофии снизилось более чем на 75%.
К концу исследования UKLS было отмечено снижение вариабельности гликемии, которая расценивалась как снижение гликемии ниже 3,3 ммоль/л или подъем выше 13,9 ммоль/л без объективных причин в 3 и более раз в неделю.
Применение коротких игл в исследовании GIIIT было ассоциировано с меньшей болезненностью при инъекциях. Если исходно в исследовании GIIIT болезненность наблюдалась у 20,7% пациентов, то после использования коротких игл в группе 1 к концу исследования болезненности при инъекциях не отмечалось, а в группе контроля болезненность сохранялась.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Достижение стойкого контроля гликемии у пациентов с СД, находящихся на инсулинотерапии, является достаточно сложной задачей, требующей совместных усилий со стороны как врача, так и больного. Неудача может быть связана с неадекватной титрацией дозы инсулина, неэффективной схемой инсулинотерапии, низкой приверженностью лечению, нарушениями в диете. Однако у многих пациентов отмечаются нарушения в технике инсулиновых инъекций. Это повышает риск попадания инсулина в мышцу, а также развития липогипертрофий, что нарушает кинетику всасывания инсулина и ухудшает гликемический контроль. Оба исследования, проведенные в Московской области и Великобритании, продемонстрировали, что большинство пациентов с СД допускали серьезные нарушения в технике инсулиновых инъекций. Проведение обучения правильной тактике инсулиновых инъекций позволило снизить HbA1c, вариабельность, частоту необъяснимой гипогликемии, а также способствовало уменьшению и исчезновению очагов липогипертрофии.
Обучение правильной технике инсулиновых инъекций является необходимым компонентом обучения пациентов СД, находящихся на инсулинотерапии, так как позволяет значительно улучшить контроль гликемии. Использование коротких игл 4 мм позволяет снизить риск попадания инсулина в мышцу и существенно уменьшить болезненность при проведении инсулиновых инъек ций.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Источники финансирования. Поисково-аналитическая работа и публикация статьи осуществлены на личные средства авторского коллектива.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Участие авторов. Мисникова И.В. – концепция и дизайн статьи, анализ литературы, написание текста, оформление рисунков; Губкина В.А. – написание текста; анализ литературы, оформление рисунков, Древаль А.В. – редактирование текста.
Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.
Список литературы
1. Мисникова И.В, Древаль А.В., Ковалева Ю.А., и др. Значение индивидуальных целевых показателей HbA1c для оценки гликемического контроля у больных СД2 // Сахарный диабет. — 2014. — Т. 17. — №2. — С. 4-9. [Misnikova IV, Dreval AV, Kovaleva YA, et al. Significance of HbA1c targets based on an individual approach to the treatment of patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes mellitus. 2014;17(2):4-9. (In Russ.)] doi: 10.14341/DM201424-9
2. Pimouguet C, Le Goff M, Thiebaut R, et al. Effectiveness of disease-management programs for improving diabetes care: a meta-analysis. CMAJ. 2011;183(2):E115-127. doi: 10.1503/cmaj.091786
3. Frid AH, Kreugel G, Grassi G, et al. New Insulin Delivery Recommendations. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):1231-1255. doi: 10.1016/j.mayocp.2016.06.010
4. Майоров А.Ю., Мельникова О.Г., Котешкова О.М., и др. Техника инъекций и инфузии при лечении сахарного диабета. Методическое руководство. — М.; 2018. [Mayorov AY, Melnikova OG, Koteshkova OM, et al. Tekhnika in»ektsiy i infuzii pri lechenii sakharnogo diabeta. Methodical manual. Moscow; 2018. (In Russ.)]
5. Grassi G, Scuntero P, Trepiccioni R, et al. Optimizing insulin injection technique and its effect on blood glucose control. J Clin Transl Endocrinol. 2014;1(4):145-150. doi: 10.1016/j.jcte.2014.07.006
6. Frid AH, Hirsch LJ, Menchior AR, et al. Worldwide Injection Technique Questionnaire Study: Injecting Complications and the Role of the Professional. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):1224-1230. doi: 10.1016/j.mayocp.2016.06.012
7. Misnikova IV, Gubkina VA, Lakeeva TS, Dreval AV. A Randomized Controlled Trial to Assess the Impact of Proper Insulin Injection Technique Training on Glycemic Control. Diabetes Ther. 2017;8(6):1309-1318. doi: 10.1007/s13300-017-0315-y
8. Smith M, Clapham L, Strauss K. UK lipohypertrophy interventional study. Diabetes Res Clin Pract. 2017;126:248-253. doi: 10.1016/j.diabres.2017.01.020
9. Gibney MA, Arce CH, Byron KJ, Hirsch LJ. Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injections: implications for needle length recommendations. Curr Med Res Opin. 2010;26(6):1519-1530. doi: 10.1185/03007995.2010.481203
10. Ji J, Lou Q. Insulin pen injection technique survey in patients with type 2 diabetes in mainland China in 2010. Curr Med Res Opin. 2014;30(6):1087-1093. doi: 10.1185/03007995.2014.895711
11. Johansson U, Amsberg S, Hannerz L, et al. Impaired absorption of insulin aspart from lipohypertrophic injection sites. Diabetes Care. 2005;28(8):2025-2027. doi: 10.2337/diacare.28.8.2025
12. Blanco M, Hernandez MT, Strauss KW, Amaya M. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. Diabetes Metab. 2013;39(5):445-453. doi: 10.1016/j.diabet.2013.05.006
13. Misnikova IV, Dreval AV, Gubkina VA, Rusanova EV. The Risks Of Repeated Use Of Insulin Pen Needles In Patients With Diabetes Mellitus. Journal of Diabetology. 2011;2(1):2.
Об авторах
Инна Владимировна МисниковаМосковский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Россия
д.м.н., профессор
Валерия Алексеевна Губкина
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Россия
к.м.н.
Александр Васильевич Древаль
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Россия
д.м.н., профессор
Дополнительные файлы
1. Рис. 1. Динамика уровня HbA1c за 6 месяцев исследования в различных группах в исследовании GIIIT. | ||
Тема | ||
Тип | Исследовательские инструменты | |
Посмотреть
(76KB)
|
Метаданные |
2. Рис. 2. Изменение суточной дозы инсулина в различных группах исследования GIIIT. | ||
Тема | ||
Тип | Исследовательские инструменты | |
Посмотреть
(34KB)
|
Метаданные |
Рецензия
Для цитирования:
Мисникова И.В., Губкина В.А., Древаль А.В. Роль обучения правильной технике инсулиновых инъекций в достижении контроля гликемии. Сахарный диабет. 2018;21(5):419-424.
For citation:
Misnikova I.V., Gubkina V.A., Dreval A.V. The role of proper insulin injection technique training FOR achieving of good glycaemic control. Diabetes mellitus. 2018;21(5):419-424. (In Russ.)