Сравнительное фармакоэпидемиологическое исследование потребления сахароснижающих лекарственных препаратов у больных сахарным диабетом 2 типа в городе Москве

Актуальность

В последние годы отмечается значительный рост интереса специалистов к проведению фармакоэпидемиологических исследований в Российской Федерации. Фармакоэпидемиология – это относительно новая наука, изучающая различные эффекты лекарственных средств (ЛС) на больших группах людей или на уровне популяции.

Выделяют два основных направления фармакоэпидемиологических исследований: первое заключается в изучении эффективности и безопасности ЛС, второе представляет собой анализ потребления ЛС (drug utilization). Основополагающая работа (Engel A., Siderius P., 1968 г.) привлекла внимание многих исследователей к проблеме анализа назначаемых ЛС в разных странах и регионах [2]. Для возможности проведения сравнительной оценки полученных данных было принято решение о создании единого расчетного метода. В настоящее время основой для изучения потребления ЛС является методология ATX/DDD. АТХ – Анатомическая Терапевтическая и Химическая классификация, согласно которой лекарства разделяются на группы соответственно органу или системе, на который они производят эффект, их химическим, фармакологическим и терапевтическим свойствам. В соответствии с международной системой АТХ, группа А – «Антидиабетические препараты» относится к «Средствам, влияющим на пищеварительную систему и метаболизм» и включает следующие подгруппы: А10А0 – «Инсулин и его аналоги», А10В – «Гипогликемизирующие препараты, за исключением инсулинов», а также А10X – «Прочие препараты, применяемые для лечения сахарного диабета» [3].

С 1982 г. Центр ВОЗ по сотрудничеству в методологии статистических исследований (The WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology) является координирующим органом распространения и использования методологии АТХ/DDD, которая с 1996 г. была принята в качестве единого международного стандарта для проведения исследований, посвященных анализу потребления ЛС. На Центр возложены полномочия проведения классификации новых ЛС и установления средних суточных доз ЛС, периодического пересмотра классификации ATX и ранее установленных суточных доз, а также распространения и практического использования системы ATX в исследованиях в области потребления лекарств.

Единицей измерения в данной системе принята DDD – условная установленная средняя суточная доза ЛС, применяемого по основному показанию у взрослых. Примечательно, что первое исследование по изучению DDD препаратов по методологии ATX/DDD было посвящено ЛС, применяемым для лечения сахарного диабета (СД) [4].

При проведении фармакоэпидемиологических исследований, анализирующих особенности потребления ЛС в реальной клинической практике в той или иной стране, рассчитывается показатель PDD – средней назначенной суточной дозы ЛС (Prescribed Daily Dose), который характеризует средний показатель потребления лекарственного препарата в день пациентом. Расчет соотношения DDD/PDD позволяет оценить соответствие проводимой терапии современным и международным стандартам. Существенное несоответствие PDD средним эффективным дозам, рекомендуемым ВОЗ, может быть одной из причин не достижения компенсации СД. Показатель PDD может существенно различаться между экономически развитыми и развивающимися странами, что также необходимо принимать во внимание. В то же время, PDD не всегда отражает истинное потребление пациентом лекарственного препарата, поскольку он не учитывает влияние целого ряда факторов. Так, на проводимую медикаментозную терапию значительное влияние оказывают и другие «нефармакологические» факторы: медицинские и культурные традиции, особенности системы здравоохранения и медицинского страхования, уровень развития фармацевтической промышленности, характер деятельности фармацевтических компаний [5].

Таким образом, система ATХ/DDD является основным инструментом, рекомендованным ВОЗ для проведения исследований по изучению использования лекарств. Для проведения сравнительного анализа используемых схем терапии и отдельных препаратов проводится изучение терапевтического профиля применяемых ЛС в лечении конкретных заболеваний. Кроме того, при проведении клинико-экономических исследований, расчет PDD позволяет получить довольно точные данные о средней стоимости применения конкретной терапии или препарата на 1 человека в год.

Фармакоэпидемиологические исследования являются первым этапом в проведении клиникоэкономических исследований и играют важную роль в получении достоверной информации о существующих в настоящее время терапевтических схемах лечения больных. Результаты анализа потребления сахароснижающих ЛС специ­фичны для каждой страны, что связано с различными эпидемиологическими характеристиками заболевания, стоимости лекарственных препаратов и источников финансирования системы здравоохранения. Анализ статистических отчетов в различных странах мира показал, что в 2010 г. ежегодные прямые затраты на сахаро­снижающую терапию составляли в Италии и во Франции всего 6,2% от общих прямых затрат на лечение 1 больного СД 2 типа (СД2) в год, в Великобритании – 7,5%, в Испании – 10,5% [6]. В США, по данным опубликованного отчета Американской диабетической ассоциации за 2013 г., расходы на противодиабетические лекарственные средства группы А (ATX-классификации) составили 12% [7].

Сравнительные фармакоэпидемиологические исследования потребления сахароснижающих лекарственных препаратов у больных СД2 позволяют оценить рациональность назначения различных групп ПССП и инсулинов, а также рассчитать прямые затраты на лечение заболевания в условиях амбулаторно-поликлинической практики в долевом и денежном эквиваленте.

Цель

Изучить особенности потребления сахароснижающих лекарственных средств в г. Москве за 2014 г. среди пациентов с СД2 в условиях реальной клинической практики и рассчитать среднюю стоимость лечения одного человека в год, сравнив ее с аналогичными расчетными показателями за 2011 г.

Методы

Проведено ретроспективное сплошное когортное фармакоэпидемиологическое исследование информационной базы данных Государственного регистра больных СД (ГРСД) г. Москвы, где на конец 2014 г. было зарегистрировано 270 073 человек в возрасте от 18 лет и старше (сплошная выборка) с диагнозом СД2.

Выбор Москвы для проведения сравнительного фармакоэпидемиологического исследования был обусловлен тем, что в городе на протяжении последних лет ведется учет реализации лекарственных препаратов с помощью единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС). В городских поликлиниках работают аптечные пункты, в которых в компьютерную базу данных вносятся все лекарственные препараты, выдаваемые пациентам по льготным рецептам. Данные по реализации лекарственных препаратов регулярно предоставляются главным специалистам Департамента здравоохранения г. Москвы в виде стандартизованных отчетов.

Изучение потребления ПССП выполнено в соответствии с международной методологией ATХ/DDD, с расчетом средней назначенной суточной дозы PDD (Prescribed Daily Dose) для каждого ПССП. В связи с переводом с 2014 г. ГРСД на новое программное обеспечение и связанными с этим определенными техническими сложностями для расчета показателей PDD использовалась предыдущая версия регистра с расчетом искомого показателя по базе данных регистра СД Юго-Восточного административного округа г. Москвы, где на начало 2014 г. было зарегистрировано 36 711 взрослых больных с СД2. Проведен расчет соотношения назначенной и установленной суточной дозы (PDD/DDD) для назначаемых ПССП.

За основу расчета стоимости лекарственных препаратов взята максимальная расчетная цена за упаковку в розничной аптечной сети из «Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов» от декабря 2014 г. [8] с учетом налога на добавочную стоимость (НДС). Если препарат отсутствовал в Государственном реестре предельных отпускных цен, то брались средние арифметические розничные цены по базе данных розничных цен на лекарственные препараты в аптеках Москвы [9].

Для проведения анализа было допущено, что препарат применялся в одной и той же дозе в течение года. Также, поскольку все препараты для лечения СД2 закупались в рамках системы обеспечения необходимыми лекарственными средствами (дополнительного льготного обеспечения) путем проведения аукционов в соответствии с 94-ФЗ, итоговая цена на конкретный препарат могла быть более низкой по сравнению с расчетной ценой за упаковку, взятой из перечня ЖНЛП [8].

Учитывая разницу в стоимости препаратов разных производителей, определялась средневзвешенная стоимость пероральной лекарственной терапии СД2.

Все препараты распределены по группам согласно методологии АТХ. Для каждой группы была определена частота назначения препаратов по группам и по отдельным препаратам внутри каждой группы. Рассчитано соотношение DDD/PDD с целью оценки соответствия проводимой терапии современным и международным стандартам.

Для каждого ПССП была рассчитана средняя стои­мость 1 мг, которая равнялась стоимости 1 упаковки препарата, деленной на количество таблеток в упаковке, а затем на количество мг, содержащихся в 1 таблетке.

Произведены расчет средней стоимости лечения 1 пациента с СД2 в год при проведении монотерапии различными группами ПССП, сравнительный анализ средней стоимости лечения 1 человека в год различными группами ПССП за 2011 и 2014 гг. Средняя стоимость годового курса лечения 1 пациента при назначении ПССП (руб./больной/год) равнялась произведению рассчитанной средневзвешенной стоимости 1 мг ПССП и средней назначенной суточной дозы (PDD) в мг/сут, умноженной на 365 дней.

В связи с невозможностью проведения более детального анализа потребления препаратов инсулина (перевод ГРСД с 2014 г. на online-программное обеспечение включал изменение порядка внесения в базу данных препаратов инсулина по принципу группировки лекарственных препаратов по Международному непатентованному наименованию), расчет средневзвешенной стоимости различных режимов инсулинотерапии не проводился.

Проведено сравнение результатов ГРСД с аналитическими данными IMS (2014 г.) и данными по реализации сахароснижающих препаратов в Москве (XI Московский городской съезд эндокринологов, Москва, 26–28.03.2015 г.).

В проведенных расчетах влияние фактора приверженности пациентов назначенному лечению учитывалось в интервале 80–100%.

В настоящем исследовании мы не учитывали затраты на стационарное лечение больных, консультации врачей-специалистов по лечению и профилактике осложнений СД2, других расходов на лечение заболевания.

Статистическая обработка полученных данных была проведена на персональном компьютере с использованием Microsort Word 2013, Microsoft Excel 2013, электронной базы данных Государственного регистра больных сахарным диабетом.

Результаты

Терапевтические схемы лечения больных при СД2 по данным ГРСД в 2011 и 2014 гг. представлены в табл. 1. В 2014 г. в г. Москве всем пациентам с СД2 проводилось лечение сахароснижающими препаратами, включавшими девять подгрупп согласно АТХ-классификации в виде монотерапии или в различных комбинациях: ПСМ получали 49,3%, бигуаниды – 40%, глиниды – 0,4%, ингибиторы альфа-глюкозидазы – 0,1%, ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (и-ДПП-4) – 0,3%, аналоги глюкагоноподобного пептида 1 (аналоги ГПП-1) – 0,03%, тиазолидиндионы – 0,1%, фиксированные комбинации (ФК): метформин + ПСМ (8,5%) или и-ДПП-4 + метформин (1,3%). Базисная или базис-болюсная инсулинотерапия была назначена 19,2% больным.

Таблица 1

Терапевтический профиль потребления таблетированных сахароснижающих препаратов по группам ATX-классификации в денежном и натуральном выражении, с указанием установленной и назначенной суточных доз в г. Москве в 2014 г. по данным ГРСД

1 – PDD (Prescribed Daily Dose) – средняя назначенная суточная доза ЛС, характеризующая средний показатель потребления лекарственного препарата в день пациентом в реальной клинической практике.

2 – DDD – средняя установленная суточная доза ЛС, применяемого по его основному показанию у взрослых.

3 – Развернутый анализ препаратов, входящих в группу производных сульфонилмочевины приведен в табл. 2.

4 – Анализ препаратов метформина приведен в табл 3.

5 – Для препаратов группы «фиксированные комбинации» (метформин + производные сульфонилмочевины) установленная доза ВОЗ (DDD) определена в количестве 2 таблетки в сутки.

6,7 – Для препаратов группы «фиксированные комбинации» (метформин + ингибиторы ДПП-4) установленная доза ВОЗ (DDD) определена в количестве 2 таблетки в сутки.

Анализ соотношения назначенных суточных доз к установленным ВОЗ (PDD/DDD) для ПССП показал, что за последние 3 года существенных изменений в назначении суточных доз в типичной практике лечения не произошло. Однако наметилась тенденция к росту PDD для препаратов из наиболее используемой группы ПСМ [1] (табл. 2). В 2014 г., по сравнению с 2011 г., для глимепирида отмечено увеличение PDD c 2,15 мг до 2,89 мг в сутки (DDD=2 мг), для гликлазида – с 69,8 до 90,4 мг в сутки (DDD=60 мг), для микронизированной формы глибенкламида – с 6,55 до 9,1 мг в сутки (DDD=7 мг) [3]. Для препарата первой линии в лечении СД2 – метформина – было отмечено увеличение PDD за 3-летний период наблюдения: в 2011 г. средняя назначаемая суточная доза метформина равнялась 1295 мг, а в 2014  г. она составила 1320 мг, что несколько меньше показателя, рекомендуемого ВОЗ (DDD=2000 мг) (табл. 3).

Таблица 2

Терапевтический профиль потребления производных сульфонилмочевины в денежном и натуральном выражении, с указанием установленной и назначенной суточных доз в  г. Москве в 2014 году по данным ГРСД

Таблица 3

Терапевтический профиль потребления группы бигуанидов (препарата метформин) в денежном и натуральном выражении, с указанием установленной и назначенной суточных доз в г. Москве в 2014 г., по данным ГРСД

Для и-ДПП-4, аналогов-ГПП-1 и тиазолидиндионов, в совокупности занимавших менее 1% от всего объема потребления, соотношение PPD/DDD приблизительно соответствовало единице, что свидетельствовало о соответствии доз, назначенных пациентам в 2014 г.

Частотный анализ потребления ПССП продемонстрировал, что среди всех ПССП наиболее часто назначались ПСМ (49,3%) и бигуаниды (40%) (табл. 4, [1]). На долю других групп ПССП приходилось менее 1%, что может быть связано с высокой стоимостью препаратов и их отсутствием в Перечне лекарственных средств для системы дополнительного льготного обеспечения. По сравнению с данными, полученными нами в ФЭИ анализа потребления ПССП за 2011 г., в 2014 г. сохранялась тенденция к приоритетному использованию ПСМ и бигуанидов, однако общий процент назначений данных групп ПССП снизился для ПСМ с 72,6% до 49,3% и с 67% до 40% для метформина. Снижение частоты потребления наиболее популярных среди эндокринологов ATX-групп, возможно, связано с увеличением числа больных, которые в обозначенный период времени были переведены на инсулинотерапию (с 10% до 19,2%). Также в 2014 г. врачи чаще назначали лечение новыми препаратами – и-ДПП-4 и аналогами ГПП, которые, возможно, свое­временно не вносились в базу данных ГРСД.

Таблица 4

Терапевтические схемы лечения больных при сахарном диабете 2 типа, по данным ГРСД в 2011 и 2014 гг.

Распределение объема потребления препаратов группы ПСМ в 2014 г. по сравнению с 2011 г. не выявило существенных сдвигов в частоте назначения различных подгрупп (рис. 1). По-прежнему в 2014 г. лидером по популярности был глибенкламид (46%), далее – гликлазид (38,3%) и на третьем месте – глимепирид (15,5%) (см. рис. 1).

Распределение объема потребления препаратов группы бигуанидов (метформина) выявило существенное снижение доли оригинального препарата Глюкофаж® (производитель «Merck Santé», Франция) за счет увеличения потребления отечественных генерических препаратов – Глиформина® (производитель ОАО «ХФК» Акрихин, Россия) до 23% и Метформина® (производитель ОАО «Атолл», Россия) до 33%, по сравнению с 2011 г., когда доля отечественных генерических препаратов метформина составляла всего 0,7% (рис. 2).

За анализируемый 3-летний период терапевтические подходы к лечению больных СД2, согласно информационной базе данных ГРСД, несколько изменились (табл. 4). Наиболее часто назначаемой схемой лечения была монотерапия ПСМ (24,7% в 2014 г. по сравнению с 20,8% в 2011 г.), однако лечение в виде комбинации из 2 отдельно назначаемых ATX-групп – ПСМ и метформина применялось значительно реже (45,2% в 2011 г. и 11,8% в 2014 г.).

Применение ФК: метформин + ПСМ снизилось с 12% до 8,5%, однако в 2014 г. небольшое число пациентов стали получать ФК: метформин + и-ДПП-4 (1,3%).

Следует отметить двукратное увеличение числа больных, находящихся на инсулинотерапии, с 9,5% в 2011 г. до 19,2% в 2014 г. Инсулин назначался в виде комбинации базисного режима введения с ПССП (базальный инсулин + ПССП) (7,3%), а также использовался базис-болюсный режим инсулинотерапии (10,9%) и терапия микс-инсулинами (2,4%).

В 2014 г. монотерапия метформином проводилась у 11,4% больных, что на 3,3% меньше, чем в 2011 г.

Доля глинидов в общей структуре потребления снизилась с 1,7% до 0,4%, ингибиторов α-глюкозидаз – с 0,2% до 0,1%, тиазолидиндионов – с 0,4% до 0,1%, и суммарно на перечисленные группы ПССП, согласно ATX-классификации, в 2014 г. приходилось менее 1% назначений.

Диетотерапия в виде монотерапии как терапевтический подход к лечению в 2014 г. не применялась.

Расчет средневзвешенной стоимости лечения 1 человека в год

Сравнение терапевтического профиля потребления сахароснижающих лекарственных средств и средней стоимости лечения 1 человека с СД2 в 2011 г. и 2014 г. представлены в табл. 5. Для препаратов из группы ПСМ средняя стоимость лечения в 2014 г. составила 3518 руб./год и оказалась несколько меньше, чем в 2011 г. (4123 руб./год), несмотря на то, что средняя назначенная суточная доза (PDD) оказалась больше в отношении основных подгрупп ПСМ, что так же, как и в случае с метформином, можно объяснить переходом на использование генерических препаратов отечественного производства. На сегодняшний день все три основные группы ПСМ – глибенкламид (немикронизированная форма), гликлазид и глимепирид производятся в России.

Таблица 5

Сравнение терапевтического профиля потребления сахароснижающих лекарственных средств и средней стоимости лечения 1 человека с сахарным диабетом 2 типа

в 2011 и  2014 гг.

*В связи с невозможностью проведения более детального анализа потребления препаратов инсулина, расчет средневзвешенной стоимости различных режимов инсулинотерапии в 2014 г. не проводился. Для расчета итоговой стоимости брали средневзвешенную стоимость лечения 1 пациента при проведении различных схем инсулинотерапии, рассчитанной в 2011 г. [1]. **Перерасчет по курсу Центробанка на 31.12.201