Изменения толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании c артериальной гипертензией

Атеросклеротическое поражение артерий является одним из основных осложнений сахарного диабета 2 типа (СД2). Для изучения характера поражения сосудов атеросклерозом в настоящее время широко используются ультразвуковые методы диагностики (УЗИ), основным преимуществом которых является неинвазивность и безопасность для пациента [1]. Особое значение придается исследованию общих сонных артерией (ОСА), что связано с их доступностью для диагностического ультразвука и возможностью использования в качестве модели для суждения о выраженности и распространенности атеросклероза [2].

Для оценки степени сосудистого ремоделирования используют такой показатель, как толщина комплекса интима-медиа (ТИМ) ОСА, надежно отражающий процесс атеросклеротического поражения сосудов, в том числе на его раннем этапе. Доказано, что по чувствительности и специфичности в качестве маркера атеросклероза ТИМ превосходит все показатели липидного спектра [3]. Увеличение ТИМ ассоциируется с повышением частоты сердечно-сосудистых заболеваний. В многочисленных крупных проспективных исследованиях, таких как Athero­sclerosis Risk in Communities (ARIC) [4], Second Manifestations of ARTerial disease (SMART) [5], Longevity and Aging in Hokkaido County (LILAC) [6], Hoorn Screening Study [7] и других исследованиях [8] увеличение ТИМ являлось независимым фактором риска транзиторных ишемических атак, мозговых инсультов и инфарктов миокарда. Основными факторами, влияющими на увеличение ТИМ, являются: артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, курение и СД [9]. Другими исследователями [10, 11] было установлено, что у больных СД на ТИМ наряду с общими для всей популяции факторами, такими как АГ, дислипидемия, курение, влияют гипергликемия, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность [12].

Несмотря на активный интерес к проблеме сосудистого ремоделирования остаются не изученными изменения толщины комплекса интима-медиа ОСА у больных СД2 в сочетании с АГ.

Цель

изучить изменения толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии у больных СД2 в сочетании с артериальной гипертензией.

Материалы и методы

Проведено одномоментное поперечное исследование на базе областного диабетологического центра ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» и отделения ультразвуковых и кардиореспираторных методов диагностики ГБУЗ НСО «Государственный Новосибирский областной клинический диагностический центр». В исследование было включено 96 больных СД2 в сочетании с АГ, средний возраст 53,2±5,4 лет. Из них было 30 мужчин (средний возраст 53,5±5,0 лет) и 66 женщин (средний возраст 53,0±5,6 лет). Продолжительность СД2 варьировала от впервые выявленного до 30 лет, в среднем 7,9±7,5 г. Уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) составил 9,5±2,0%. Группа сравнения была представлена 30 больными с АГ без нарушения углеводного обмена, 12 мужчин и 18 женщин, средний возраст – 53,1±6,0 лет. Сравниваемые группы не отличались по полу, возрасту, индексу массы тела (ИМТ), длительности АГ и уровню артериального давления (АД) (табл. 1).

Протокол исследования одобрен комитетом по этике Государственной Новосибирской областной клинической больницы (протокол №24 от 22.10.2007). Перед включением в исследование все пациенты подписывали информированное согласие.

Критерии исключения из исследования: возраст пациента до 45 лет и старше 65 лет; наличие у пациента хронической почечной и печеночной недостаточности, тяжелой сердечной недостаточности, гипотиреоза, обострения сопутствующих хронических заболеваний, гнойных осложнений, злоупотребление алкоголем.

Все пациенты прошли полное клинико-лабораторное обследование с исследованием показателей углеводного и липидного обменов, определением инсулина и расчетом индекса инсулинорезистентности HOMA.

Дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий проводилось в В-режиме с цветовым допплеровским картированием потоков и импульсно-волновым допплером при помощи линейного датчика с частотой 5–8 МГц на ультразвуковом аппарате SIEMENS. Исследованы ОСА, бифуркация ОСА, ТИМ измерялась на расстоянии 1 см проксимальнее бифуркации ОСА. При оценке ТИМ ОСА использовали нормативы, предложенные экспертами Европейского общества по гипертонии и Европейского общества кардиологов (2003). В качестве нормы считали значения менее 0,9 мм; утолщение ТИМ – от 0,9 мм до 1,3 мм; критерием выраженного атеросклероза – диффузное утолщение ТИМ более 1,3 мм. Бляшкой считали локальное утолщение слоя интима-медиа более 1,3 мм, стенозирующее просвет сосуда или не влияющее на его внутреннюю геометрию [13]. Процент стеноза измерялся при поперечном сканировании ОСА как отношение площади атеросклеротической бляшки к общей площади сосуда [14].

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке на компьютере с применением пакетов прикладных программ «Биостат» и SPSS 13.0. Статистический анализ для данных с нормальным распределением проводился с помощью t-критерия Стьюдента. Все данные приведены в виде средних арифметических и их стандартного отклонения (М±SD). Для сравнения относительных показателей использовали χ2, критерий Краскелла-Уоллиса. Проводили корреляционный анализ по Пирсону. Достоверность коэффициентов различий принимали при значении р<0,05.

Результаты и их обсуждение

В результате проведенного исследования атеросклеротические изменения ОСА (утолщение ТИМ более 0,9 мм) отмечены у 89 (92,7%) больных СД2 и у 26 (86,7%) пациентов с АГ без нарушения углеводного обмена. Однако у больных СД2 достоверно чаще регистрировалось диффузное увеличение ТИМ≥1,3 мм – 44 (45,8%) больных против 6 (20%) человек из группы сравнения (χ2=6,373, р<0,05), что свидетельствует о более выраженном атеросклерозе ОСА при СД (рис. 1).

Подтверждением значимых атеросклеротических изменений ОСА служило и достоверное увеличение ТИМ у больных СД2 с АГ – 1,26±0,17 мм (от 0,8 мм до 1,85 мм), по сравнению с больными, имеющими только АГ 1,10±0,14 мм (от 0,8 мм до 1,3 мм) (р<0,01) (табл. 2). Не выявлено статистически значимых различий между сравниваемыми группами по частоте атеросклеротических бляшек в области бифуркации ОСА, которые были обнаружены у 32 (33,3%) больных СД2 и у 8 (26,7%) человек с АГ без нарушения углеводного обмена (χ2=0,469, р>0,05). Гемодинамически значимых стенозов в обеих группах выявлено не было.

Таким образом, у больных СД2 в сочетании c АГ атеросклеротические изменения ОСА более выражены по сравнению с пациентами, имеющими только АГ.

В опубликованных ранее данных было показано, что АГ ассоциируется со структурными и функциональными изменениями стенок артерий и сопровождается утолщением стенки сосуда, увеличенным отношением толщины интимы и диаметра сосуда. Стенки артерий у больных с АГ характеризуются большей жесткостью, что связывают с накоплением коллагена, предполагают повышение коллагена I, III и IV типов, что было доказано на животных моделях с АГ [15].

При корреляционном анализе была выявлена прямая взаимосвязь между ТИМ и уровнем систолического и диастолического АД как в группе пациентов с АГ без нарушения углеводного обмена (r=0,402, р<0,001 и r=0,230, р<0,05 соответственно), так и у больных СД2 с АГ (r=0,521, p<0,01 и r=0,326, p<0,05 соответственно). Аналогичные данные были получены и другими исследователями [16].

При анализе изменений ОСА у больных СД2 при различной длительности заболевания установлено, что у больных СД2 с длительностью диабета менее 1 года статистически значимых различий ТИМ по сравнению с больными АГ без нарушения углеводного обмена не установлено (1,20±0,20 мм против 1,10±0,14 мм, р>0,05). При длительности СД2 от 1 до 5 лет ТИМ составляла 1,25±0,17 мм, от 6 до 10 лет – 1,27±0,15 мм, и наибольшие значения ТИМ до 1,29±0,18 мм зарегистрированы у больных с продолжительностью СД2 более 10 лет (р>0,05). При проведении корреляционного анализа выявлена прямая взаимосвязь ТИМ с длительностью диабета (r=0,203, р<0,05) (табл. 3).

Основным инициирующим фактором, участвующим в развитии атеросклероза у больных СД2, является гипергликемия. При анализе показателей ТИМ у больных СД2 в зависимости от степени компенсации углеводного обмена получено, что при уровне гликемии натощак менее 6,0 ммоль/л и HbA1c≤7,0% показатели ТИМ были наименьшими (1,17±0,15 мм и 1,16±0,13 мм соответственно) и не было статистически значимой разницы ТИМ с группой сравнения (1,10±0,14 мм) (табл. 4).

Средний уровень гликемии натощак более 9,0 ммоль/л сопровождался статистически значимым увеличением ТИМ до 1,29±0,15 мм, как при сравнении с пациентами с АГ без нарушения углеводного обмена, так и с больными СД2 с гликемией натощак менее 6,0 ммоль/л (р<0,05) (табл. 4). При уровне HbA1c≥9% отмечалось увеличение ТИМ до 1,26±0,18 мм (р>0,05) (табл. 4). Аналогичные данные были получены при анализе результатов 11 исследований, в которых приняли участие 1578 больных СД2, включая 132 пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе, у которых на фоне лечения определялись изменения показателя ТИМ [17]. Оказалось, что при отсутствии лечения, у больных СД2 со средним содержанием HbA1c=7,86%, ТИМ увеличивается на 0,034 мм в год (95% ДИ: 0,029–0,039 мм) [16]. При этом выявлена достоверная зависимость между уровнем HbA1c и скоростью увеличения ТИМ (R2=0,35, р=0,01) [16]. В отличие от данных крупного проспективного исследования STOP-NIDDM (Study Tо Prevent NonInsulin-Dependent Diabetes Mellitus), продемонстрировавшего влияние постпрандиальной гипергликемии на увеличение ТИМ [18], нами не было получено статистически значимых различий ТИМ в зависимости от постпрандиальной гликемии. Корреляционный анализ выявил взаимосвязь ТИМ и гликемии натощак (r=0,215, р<0,05), однако с постпрандиальной гликемией и уровнем HbA1c достоверной взаимосвязи не обнаружено, что, вероятно, объясняется небольшим количеством наблюдений.

Гиперинсулинемия и инсулинорезистентность оказывают прямое атерогенное действие на стенки сосудов, увеличивают синтез липидов в гладкомышечных клетках, вызывая пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток, пролиферацию фибробластов. В исследовании IRAS (Insulin Resistance Atherosclerosis Study) выявлена четкая прямая зависимость между степенью инсулинорезистентности и толщиной стенки сонной артерии как у лиц без СД, так и у больных СД2. На каждую единицу инсулинорезистентности ТИМ увеличивалась на 30 мкм [19]. В проведенном исследовании при изучении взаимосвязи ТИМ с показателями инсулинорезистентности установлено, что у больных СД2 с висцеральным ожирением (отношение ОТ/ОБ у женщин более 0,8, у мужчин – более 1,2), которое является одним из маркеров резистентности к инсулину, ТИМ статистически значимо выше 1,28±0,17 мм, по сравнению с пациентами без висцерального ожирения 1,20±0,17 мм (р<0,05). Однако достоверной корреляционной взаимосвязи ТИМ с индексом HOMA у больных СД2 не обнаружено.

Важным фактором развития атеросклеротических изменений в сосудах является гиперлипидемия. Активная гиполипидемическая терапия в исследованиях RADIANCE 1 и RADIANCE 2 (Rating Atherosclerotic Disease Change by Imaging with a New Cерt Inhibitor) приводила к уменьшению ТИМ [20, 21]. В проведенном исследовании получено статистически достоверное повышение средних значений ТИМ в группе больных СД2 с АГ с низким значением ЛПВП по сравнению с больными, имеющими нормальный уровень ЛПВН (1,34±0,11 и 1,26±0,18 мм соответственно, р<0,05). Достоверных различий ТИМ в зависимости от уровня триглицеридов и ЛПНП получено не было. При проведении корреляционного анализа выявлена обратная взаимосвязь ТИМ с уровнем ЛПВП (r=-0,288, р<0,05) у больных СД2.

Таким образом, у больных СД2 в сочетании c АГ по сравнению с пациентами, имеющими только АГ, на увеличение ТИМ влияет не только уровень АД, но и длительность диабета, гипергликемия натощак, висцеральное ожирение, липидные нарушения. Подобные данные были получены японскими исследователями [22], которые изучали взаимосвязь между ТИМ и коронарным атеросклерозом. Ими было показано, что на ТИМ влияют такие факторы, как возраст, пол, длительность СД, артериальная гипертензия и дислипидемия.

Выводы

1. У больных СД2 с АГ отмечаются более выраженные атеросклеротические изменения ОСА по сравнению с пациентами с АГ без нарушения углеводного обмена.
2. На увеличение ТИМ у больных СД2 в сочетании с АГ влияют длительность диабета, гипергликемия натощак, висцеральное ожирение, низкий уровень ЛПВП; у больных АГ без нарушения углеводного обмена ТИМ взаимосвязана с уровнем систолического и диастолического АД.

Авторы декларируют отсутствие двойственности (конфликта) интересов, связанных с рукописью.