Diabetic retinopathy: history, modern approaches to management, prospective views of prevention and treatment

Cover Page

Abstract


Diabetic retinopathy (DR) is a serious complication of diabetes mellitus (DM). As DR progresses, it could be complicated with a significant decrease or complete loss of vision. It is the leading cause of blindness in the working-age population and, according to global estimates, occurs in one in every three patients with diabetes. DR has been studied for more than 160 years, and the implementation of retinal laser coagulation into clinical practice in the 20th century, and then vascular endothelial growth factor (VEGF) inhibitors in the 21th century, allowed us to influence vascular proliferation in DR and reduce the risk of vision loss from diabetic macular oedema (DME). However, these tools can only stop the progression of DR at the stages with risk of complications with vision loss, and prevention – screenings and the impact on risk factors (hyperglycaemia, arterial hypertension, and dyslipidemia) – remains as the main method of management of DR. Possible new risk factors (hypodynamy, obesity, body weight deficiency, and obstructive sleep apnoea syndrome) attract a lot of attention, and there is ongoing research for early markers of DR in the fundus, which could allow more active influence on the pathological process in its early stages. This review focuses on epidemiology, history of research, proven and possible risk factors, and current and promising approaches to the prevention and treatment of DR, including accurate, less traumatic laser techniques (PASCAL, NAVILAS, and D-MPL), and intravitreal antiangiogenic drugs in studies.


Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Диабетическая ретинопатия (ДР) является серьезным осложнением сахарного диабета (СД), которое при прогрессировании угрожает значительным снижением или полной потерей зрения. В некоторых странах, включая Россию, она занимает 2–3-е место по частоте встречаемости среди хронических осложнений СД [1–3]. Кроме того, она является лидирующей причиной слепоты у населения работоспособного возраста и, по общемировым оценкам, встречается у каждого третьего пациента с СД [4]. Последнее утверждение можно считать справедливым и для россиян с СД 1 типа (СД1), у которых ДР встречается в 27,2% случаев, в то время как при СД 2 типа (СД2) в 2 раза реже – в 13% [3].

ИСТОРИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Началом изучения ДР считается 1856 г., когда австрийский офтальмолог Eduard Jaeger с помощью офтальмоскопа сделал зарисовку глазного дна пациента с диабетом, описав «округлые или овальные желтоватые пятна и экстравазации, которые пронизывают часть или всю толщину сетчатки» [5]. Взаимосвязь данных изменений и СД подвергалась сомнению почти 20 лет, пока исследования американца Henry Noyes в 1869 г., англичанина Edward Nettleship в 1872 г. и, наконец, немецкого офтальмолога Theodor Leber в 1875 г. окончательно не подтвердили ее [5].

В 1968 г. в особняке Эрли Хаус (недалеко от г. Уоррентона, штат Вирджиния, США) прошел важнейший симпозиум – была разработана стандартная система классификации ДР и дано начало крупным клиническим испытаниям – DRS (Diabetic Retinopathy Study) в 1970-х гг. и ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) в 1980-х [6]. В частности, они показали, что панретинальная фотокоагуляция тормозит прогрессию пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) и снижает риск потери зрения от клинически значимого диабетического макулярного отека (ДМО) [6]. В 21 в. появляются новые методики воздействия на ДР – в 2010 г. для лечения ДМО были одобрены препараты, препятствующие действию эндотелиального сосудистого фактора роста (VEGF), а в 2015 г. они продемонстрировали уменьшение риска прогрессии ПДР [6].

ФАКТОРЫ РИСКА

Основными модифицируемыми факторами риска развития и прогрессирования ДР считаются хроническая гипергликемия (оцениваемая по уровню гликированного гемоглобина – HbA1c), артериальная гипертензия и дислипидемия [7]. Так, по данным исследования DCCT (n=1441), снижение HbA1c<6% уменьшило риск развития и прогрессирования ДР у пациентов с СД1 на 76% при первичной профилактике и на 54% – при вторичной [8]. Интенсивный контроль глюкозы у людей с СД2 по результатам UKPDS (n=3867) также позволяет добиться значительного снижения риска прогрессии ДР и необходимости проведения лазерной фотокоагуляции – на 21% и 29% соответственно [8].

Вместе с тем поддержание целевого уровня артериального давления (АД) <144/82 мм рт.ст. у участников исследования UKPDS с последующим 9-летним наблюдением показало уменьшение риска прогрессии ДР на две ступени (по классификации ETDRS) – на 34% [9].

В настоящее время обсуждается негативное влияние ожирения и недостаточности массы тела, низкой физической активности, синдрома обструктивного апноэ сна и маркеров воспаления на возникновение и прогрессию ДР [10]. Несмотря на то что исследования неоднозначно оценивают их вклад в развитие ДР [10], имеет смысл воздействовать и на них в рамках системного подхода к ведению СД.

ДОКЛИНИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ДНА ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ

Обнаружение факторов риска и влияние на них являются, безусловно, важными, но не единственными методами предотвращения развития ДР. В настоящее время ведется активный поиск специфичных ранних изменений сетчатки, что позволит влиять на патогенез ДР в стадии адаптации, когда еще не развились характерные клинические признаки (мягкие экссудаты, геморрагии, повышенная проницаемость сосудов). Таким образом, встает вопрос о внедрении в клиническую практику новых, более чувствительных методов исследования, так как традиционные методы малочувствительны к небольшим патологическим изменениям сетчатки [11, 12].

Оптическая когерентная томография (ОКТ) является быстрым и неинвазивным методом исследования, позволяющим объективно задокументировать структурные изменения сетчатки даже в том случае, если они еще не выявляются с помощью биомикроскопии на щелевой лампе или ангиографии [11].

ОКТ с ангиографией, которая основана на методе контрастного движения (предполагает, что единственным движущимся объектом в неподвижном глазу является кровоток в сосудах), позволяет неинвазивно получить трехмерное изображение сосудов сетчатки [13]. Благодаря ей имеются сведения о большем размере аваскулярной зоны и меньшей сосудистой плотности поверхностных и глубоких капиллярных сплетений, большем числе микроаневризм в поверхностном (при СД1) и глубоком капиллярном сплетении (при СД1 и СД2), меньшем количестве и длине ветвей радиального перипапиллярного сплетения у пациентов с СД без клинических признаков ДР в отличие от здоровых участников исследований (p<0,05) [14–16]. Однако стоит упомянуть о работе Vujosevic и соавт., которые обнаружили несогласованность в результатах между двумя аппаратами ОКТ-ангиографии, что следует учитывать в исследованиях с данной технологией [17].

СВЯЗЬ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ С ДРУГИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ САХАРНОГО ДИАБЕТА

ДР – хроническое прогрессирующее заболевание, и при отсутствии должного ведения оно закономерно заканчивается снижением зрения вплоть до полной его потери [7]. Но, как оказалось, нарушение зрительной функции может быть не единственным осложнением ДР. Появляется все больше данных, связывающих ДР с развитием других микро- и макрососудистых осложнений.

Так, согласно 8-летнему японскому исследованию JDCS (Japan Diabetes Complications Study) (n=1620), даже легкая степень ДР существенно (на 69%) увеличивает риск хронической сердечной недостаточности и инсульта независимо от традиционных факторов риска при СД2 [18]. Эти результаты созвучны с таковыми метаанализа 20 эпидемиологических исследований (n=14 896): наличие ДР любой степени увеличивало риск общей смертности и/или сердечно-сосудистых событий в 2,34 раза у пациентов с СД2 и в 4,1 раза – у людей с СД1 по сравнению с участниками без ДР [19].

Основным механизмом прогрессирования ДР является неоваскуляризация сетчатки из-за избыточного синтеза местных факторов роста, главным образом VEGF [20]. Похожее аномальное образование сосудов наблюдается и при диабетической нефропатии (ДН) в клубочках почек, работающих как «дополнительная приносящая артериола» [21]. Интересно, что у пациентов с данным осложнением СД наблюдается повышенное содержание VEGF в моче и биоптатах почек [21], а несколько исследований показали, что VEGF-A в сыворотке и плазме крови тесно связан с ПДР и ДН [22].

VEGF – это семейство проангиогенных факторов, включающее VEGF-A, -B, -C, -D и плацентарный фактор роста (PlGF) [23]. VEGF-A обладает способностью колоссально увеличивать проницаемость сосудов (молярная активность в 50 000 раз больше, чем у гистамина), что может объяснять высокую эффективность анти-VEGF препаратов при ДМО [24].

Современные работы показывают, что сочетание ДР и ДН больше характерно для пациентов с СД1, в то время как у людей с СД2 ДН может развиваться в отсутствие ДР [25].

Интересно, что анти-VEGF могут ухудшать функцию почек, несмотря на их ожидаемое патогенетическое действие: прием бевацизумаба, лекарственного средства для лечения рака легких, сопровождается повышенным риском развития артериальной гипертензии и протеинурии [24]. Однако это может объясняться избыточным снижением VEGF, который в нормальных количествах способствует синтезу NO в сосудах почек и подавлению пролиферации эндотелиоцитов [21]. Потенциальным положительным эффектом может обладать эндостатин, одобренный в Китае для лечения рака легкого. Он ингибирует α5β1-интегрин, связанный с рецептором 2 типа к VEGF (VEGFR2), который отвечает за пролиферацию клеток эндотелия почек [23]. Эндостатин не продемонстрировал увеличения риска протеинурии или артериальной гипертензии у людей, а в исследовании на мышах с СД1 показал статистически значимое снижение альбуминурии и выраженности гистологических изменений в почках [23].

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время в РФ распространена классификация Kohner E. и Porta M., выделяющая непролиферативную (НПДР), препролиферативную (ППДР) и ПДР. Тем не менее, мы бы хотели привести международную классификацию, на которую опираются зарубежные медицинские сообщества, в том числе в рекомендациях по интервалам скрининга и ведению ДР. Она представлена в табл. 1 и 2 [26].

 

Таблица 1. Классификация диабетической ретинопатии по ICO 2017

ДР

Признаки при офтальмоскопии с расширенным зрачком

ДР отсутствует

Патологических изменений нет

Легкая НПДР

Только микроаневризмы

Умеренная НПДР

Микроаневризмы + один из:

– точечные и пятнистые кровоизлияния

– твердые экссудаты

– мягкие экссудаты («ватные»)

Изменения выражены в меньшей степени по сравнению с тяжелой НПДР

Тяжелая НПДР1

Признаки умеренной НПДР без признаков ПДР + любой из нижеперечисленных:

– интраретинальные кровоизлияния (≥20 в каждом квадранте)

– выраженная четкообразность вен (в двух квадрантах)

– интраретинальные микрососудистые аномалии (хотя бы в 1 квадранте)

ПДР

Признаки тяжелой НПДР + хотя бы 1 из нижеперечисленных:

– неоваскуляризация

– преретинальные кровоизлияния

– кровоизлияние в стекловидное тело

Примечание: ДР – диабетическая ретинопатия; НПДР – непролиферативная ДР; ПДР – пролиферативная ДР. 1 – по классификации, используемой в РФ, ей соответствует препролиферативная ДР.

 

Таблица 2. Классификация диабетического макулярного отека по ICO 2017

ДМО

Признаки при офтальмоскопии с расширенным зрачком

ДМО отсутствует

Нет признаков утолщения сетчатки глаза или твердых экссудатов желтого пятна

ДМО без вовлечения центра макулы

Утолщение сетчатки в области желтого пятна без вовлечения центральной области макулы, имеющей диаметр 1 мм

ЦДМО

Утолщение сетчатки в области желтого пятна с вовлечением центральной области макулы, имеющей диаметр 1 мм

Примечание: ДМО – диабетический макулярный отек; ЦДМО – ДМО с вовлечением центра макулы. Центральная область макулы — округлая зона диаметром 1 мм вокруг центральной точки (места пересечения 6 радиальных лучей по данным ОКТ – протокола быстрого сканирования макулы).

 

ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ФАКТОРЫ РИСКА

Гипергликемия. Несмотря на то что результаты исследования DCCT (см. выше) показали внушительное снижение вероятности развития и прогрессирования ДР при интенсивном контроле гликемии (HbA1c<6%), достижение такой цели может быть затруднительным у пациентов с длительным течением СД2, сосудистыми осложнениями СД, а также ассоциируется с увеличением риска негативных сердечно-сосудистых событий и смерти [27]. Достаточным уровнем HbA1c для профилактики возникновения и утяжеления ДР для большинства небеременных взрослых следует считать уровень 7,0% и менее, при котором также наблюдалось снижение риска микрососудистых осложнений – на 25% (по сравнению с пациентами с HbA1c 7,9%) [27, 28]. Тем не менее, по стандартам Международного Совета по офтальмологии (ICO) 2017 г., оптимизация сахароснижающей терапии должна проводиться при уровне HbA1c >7,5% [26]. До достижения целевых значений контроль HbA1c следует проводить не реже 1 раза в 3 мес, после (при условии стабильного гликемического контроля) – не реже 2-х раз за год [28].

Артериальная гипертензия. Согласно изложению позиции ADA 2017 г., следует стремиться к поддержанию АД на уровне менее 140/90 мм рт.ст. [29]. Однако имеются данные, которые ставят под сомнение необходимость интенсивного ведения АГ: результаты 4-летней работы ACCORD Eye Study (n=10 251) продемонстрировали сходную степень прогрессии ДР при интенсивном (<120 мм рт.ст.) и стандартном контроле АД (<140 мм рт.ст.) [30].

Отдельного внимания заслуживает вопрос применения ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и блокаторов рецепторов к ангиотензину-2, а именно: «Имеют ли данные препараты преимущество перед антигипертензивными лекарственными средствами других групп?» Известно, что при ДР, независимо от артериального давления, увеличивается концентрация ренина, ангиотензина-2 в крови, экспрессия рецепторов к ангиотензину на сетчатке глаза [31]. Предполагается, что гиперактивация РААС ведет к активации протеинкиназы С и увеличению продукции VEGF [32]. По данным исследований, применение ингибиторов РААС ассоциируется со снижением синтеза VEGF и уменьшением сосудистой проницаемости [33]. Одними из наиболее известных исследований в данной области являются DIRECT-Prevent 1 (n=1421), DIRECT-Protect 1 (n=1905) и DIRECT-Protect 2 (n=1905), изучившие влияние 5-летнего приема кандесартана в дозе 32 мг/сут на первичную профилактику ДР при СД1 и вторичную – у пациентов с с СД1 и СД2. По их результатам, прогрессия ДР значимо не различалась при использовании кандесартана или плацебо, хотя у участников с СД2 регрессия ДР встречалась на 34% чаще, чем в группе плацебо, и данный эффект оставался статистически значимым независимо от уровня систолического АД (p≤0,015) [34, 35]. В то же время сравнение представителя ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (каптоприла 50 мг/сут) и β-адреноблокаторов (атенолола 50–100 мг/сут) в группе интенсивного ведения артериальной гипертензии в исследовании UKPDS показало сходную частоту ухудшения ДР на 2 ступени и более (36,9% и 37,1% соответственно), которая была меньше, чем в группе стандартного контроля АД (51%) [36]. Нельзя не упомянуть Кокрейновский обзор 15 исследований (количество пациентов с СД1 – 4157 человек и СД2 – 9512 человек), по данным которого интенсивное ведение артериальной гипертензии снижает 5-летний риск возникновения ДР на 20%, но в небольшой степени влияет на вероятность развития ПДР (относительный риск 0,95) и снижение остроты зрения (относительный риск 1,06) [37].

Таким образом, представляется, что вклад в профилактику ДР вносит в большей степени собственно контроль АД, нежели использование определенных групп антигипертензивных средств.

Дислипидемия. Несмотря на положительное влияние фенофибрата в дозе 200 мг/сут на течение ДР, следует помнить, что у пациентов с СД повышен риск сердечно-сосудистых осложнений, а фенофибрат не показал статистически значимого снижения риска нефатального инфаркта миокарда или смерти от ишемической болезни сердца в исследовании FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) [38]. Известно, что статины доказанно уменьшают вероятность развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий, но большинство исследований по их влиянию на ДР обладают небольшой выборкой и демонстрируют противоречивые результаты, в то время как крупные исследования (такие, как Collaborative Atorvastatin Diabetes Study или Heart Protection Study) показывают отсутствие эффекта статинов на прогрессию ДР или на частоту лазерной коагуляции, но их дизайн изначально не предполагал оценку влияния статинов на течение ДР [39]. Таким образом, разумным может быть назначение статинов пациентам с СД в возрасте 40 лет и старше и/или с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и комбинации данных препаратов с фенофибратом в дозе 160 мг/сут, хотя эффект от добавления последнего нивелировался после 8 лет приема в исследовании ACCORDION [40–42].

Другие факторы риска. По рекомендациям ICO 2017 г., пациенткам с СД, планирующим беременность, необходимо оценить состояние сетчатки до зачатия и на 28-й неделе беременности; при обнаружении ретинопатии необходимо дополнительно провести обследование сетчатки глаза на 16–20-й неделе беременности [26]. При этом не следует рассматривать ДР как противопоказание для быстрого снижения HbA1c при его нецелевых уровнях в начале беременности (необходимо исследование состояния сетчатки) и для родоразрешения через естественные родовые пути [26]. ADA в изложении своей позиции от 2017 г. предлагает более жесткий график наблюдения – до зачатия, в I триместре, а затем – каждый триместр беременности и в течение года после родов, в зависимости от степени ретинопатии [43]. Стоит уточнить, что данные рекомендации не относятся к женщинам с гестационным СД поскольку наличие данного диагноза не ассоциируется с увеличением риска появления ДР во время беременности [43].

Следует проводить беседы с пациентами и мотивировать их на отказ от курения, направлять на консультацию оториноларинголога для лечения синдрома обструктивного апноэ сна, назначить необходимую терапию при выявлении анемии.

ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ

При отсутствии ДР или в случае легкой/умеренной ее степени без клинически значимого ДМО нет необходимости в назначении интраокулярного лечения. В этом случае достаточно разъяснить пациентам, что, несмотря на хорошее зрение и отсутствие каких-либо субъективных глазных симптомов, у них может прогрессировать поражение сетчатки. Необходимо сделать акцент на том, что лечение на ранних стадиях дает наилучшие результаты, в связи с чем нужно соблюдать рекомендованные интервалы осмотров у офтальмолога, а также осуществлять регулярный контроль основных факторов риска – гипергликемии, артериальной гипертензии и дислипидемии.

Лазерная коагуляция. Лечение требуется при диагностировании тяжелой НПДР (ППДР) и ПДР в связи с повышенным риском потери зрения. Панретинальная лазерная коагуляция (ПРЛК) считается традиционным методом терапии ПДР, ее эффективность, снижающая риск потери зрения более чем на 60%, была доказана исследованием DRS более 40 лет назад [43], что позволило ей прочно войти в клинические руководства по всему миру. Точный механизм действия данного метода неизвестен, но предполагается, что эффект достигается за счет закрытия микроаневризм, разрушения клеток, продуцирующих факторы роста и провоспалительные цитокины, увеличения оксигенации тканей (последствие деструкции клеток пигментного эпителия сетчатки, потребляющих большое количество кислорода), снижения проницаемости сосудов путем уменьшения площади капилляров, восстановления внешнего гематоретинального барьера [38]. Перед назначением процедуры следует объяснить пациентам, что могут потребоваться повторные визиты, а также предупредить о возможных побочных эффектах: о снижении периферического и ночного зрения, возможном умеренном снижении центрального зрения. Обычно со снижением зрения ассоциируется воздействие лазером длительностью 100 мс, поэтому для уменьшения риска данного осложнения рекомендуется пульсовая коагуляция с длительностью действия 20–30 мс [26].

При тяжелой НПДР следует значительно уменьшить интервал наблюдения пациента, чтобы не пропустить развитие ПДР; однако имеются убедительные данные, что ранняя ПРЛК у пациентов с тяжелой НПДР и СД2 позволяет снизить риск потери зрения или витрэктомии вдвое (ETDRS) [44]. Также доводом в пользу назначения ПРЛК при тяжелой НПДР может послужить высокий риск прогрессии до ПДР, низкий комплайенс пациента относительно повторных посещений, предстоящее оперативное вмешательство по поводу катаракты, беременность и состояние противоположного глаза (слепота или прогрессирующая ДР) [26, 45].

В настоящее время исследуются новые технологии фотокоагуляции.

  • Pattern Scan Laser (PASCAL) – методика лазерной коагуляции по заранее запрограммированному шаблону с сокращением времени воздействия лазером до 5–20 мс, что ассоциируется с меньшей инвазивностью и болезненностью по сравнению с традиционной фотокоагуляцией [46]. В небольшом (100 глаз) 4-месячном исследовании данная технология позволила добиться достоверного увеличения зрения как минимум на 3 знака по таблицам ETDRS (p=0,0007) [47].
  • NAVILAS – компьютеризированный лазерный фотокоагулятор с системой навигации и широкоугольной камерой. Фотокоагуляция выполняется по заранее намеченному паттерну, который может создаваться на основании результатов цветного изображения глазного дна, флюоресцентной ангиографии, ангиографии индоцианином зеленым или ОКТ с ангиографией или без. Система слежения за движениями глаза позволяет добиться более точной лазерной коагуляции по сравнению с традиционной фокальной фотокоагуляцией [48]. Интересно, что комбинация навигационной лазерной коагуляции и ранибизумаба у пациентов с центральным ДМО не позволила добиться улучшения остроты зрения по сравнению с монотерапией ранибизумабом, но снизила частоту инъекций ингибитора VEGF после 3-й инъекции (фаза нагрузки), а пациентам после лазерной коагуляции через 12 мес наблюдения реже требовалось дополнительное введение ранибизумаба (35% против 84%, p≤0,001) [49].
  • При диодной микропульсовой лазерной коагуляции (D-MPL) используется лазер с длиной волны 810 нм в режиме очень коротких воздействий (0,1–0,3 мс), что снижает термальное повреждение окружающей нейросенсорной сетчатки [50].

Сравнение видов лазерной коагуляции приведено в таблице 3.

 

 

Таблица 3. Сравнение технологий лазерной фотокоагуляции, применяемых при диабетической ретинопатии (по Wang W., Lo A., с изменениями [51])

Классификация

Разновидности

Показания/статус

Клинические эффекты

Побочные эффекты

Традиционная лазерная терапия

Фокальная/по типу «решетки»

Дополнительная терапия

при ДМО

Снижение риска умеренной потери зрения, увеличение вероятности улучшения зрения, снижение частоты персистирующего ДМО (ETDRS)

Снижение остроты зрения,

выпадение полей зрения

Панретинальная лазерная коагуляция

ПДР

Уменьшение частоты тяжелого снижения зрения при ПДР и ингибирование прогрессии ретинопатии (DRS)

Снижение остроты зрения,

сужение полей зрения

Новые методики

PASCAL

В процессе клинических испытаний

Точный контроль лазерной коагуляции, снижение продолжительности лечения

D-MPL

Минимизация коллатеральных повреждений

NAVILAS

Высокая точность нанесения лазерных точек

Примечания: ДР – диабетическая ретинопатия; ПДР – пролиферативная ДР; ДМО – диабетический макулярный отек.

 

Ингибиторы факторов роста. В настоящее время в РФ зарегистрированы три представителя этой группы: бевацизумаб, ранибизумаб, афлиберцепт. В исследованиях, опубликованных в сети Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net), было показано быстрое и устойчивое улучшение зрения при интравитреальных инъекциях ранибизумаба, преимущество бевацизумаба над фокальной лазерной коагуляцией (ни у одного участника не была зарегистрирована потеря 10 и более букв ETDRS по сравнению с 14% в группе лазерной терапии), афлиберцепта над фокальной лазерной терапией (набор 9,7–12,0 букв ETDRS в сравнении с потерей в среднем 1,3 буквы соответственно) [44]. Такие данные позволили анти-VEGF стать препаратами выбора при лечении ДМО [26, 43, 44]. Однако важно указать, что все эти исследования проводились на пациентах с ДМО с вовлечением центра макулы (ЦДМО), поэтому при ДМО без вовлечения центра целесообразными будут внимательное наблюдение пациента для выявления прогресса отека до ДМО с вовлечением центра желтого пятна или применение фокальной лазерной коагуляции [26].

В исследовании Wells и соавт. только у пациентов с изначально выраженным снижением зрения при ДМО – 20/50 (0,4) и менее – более эффективными в плане лечения оказались афлиберцепт и ранибизумаб относительно бевацизумаба [52]. Между собой первые два препарата по эффективности значимо не отличались, хотя в группе афлиберцепта частота применения лазерной терапии была достоверно меньше, чем в группе ранибизумаба и бевацизумаба. Вероятно, последнее может быть связано с особенностями афлиберцепта: он является не моноклональным антителом, а «ловушкой» для проангиогенных факторов, с которой может связываться не только VEGF, но и PlGF, активный участник процессов неоваскуляризации сетчатки [53]. Кроме того, афлиберцепт обладает высокой аффинностью к VEGF – он в 94 раза сильней связывается с VEGF-A165, чем ранибизумаб, и сильнее, чем бевацизумаб [53].

Ранибизумаб в настоящее время одобрен FDA как альтернатива ПРЛК при ПДР. Его эффективность не уступала ПРЛК, но при этом в группе ранибизумаба была меньшая потеря периферических полей зрения, меньшая частота витрэктомии, развития ДМО [54].

Сравнение антиангиогенных препаратов приводится в табл.4.

 

Таблица 4. Сравнение препаратов с антиангиогенным эффектом (по Wang W., Lo A., с изменениями [51])

Классификация

Международное наименование (торговое наименование)

Статус относительно лечения ДР

Клинические эффекты

Побочные эффекты

Анти-VEGF

Ранибизумаб (Луцентис)

Одобрен FDA.

Зарегистрирован в РФ для лечения ДМО1

Более выраженная НКОЗ и большая степень снижения ТЦС по сравнению с лазерной терапией при ДМО (исследования DRCR.net Protocol T, RESOLVE и RESTORE). Не уступал ПРЛК при лечении ПДР после 2 лет наблюдения (DRCR.net Protocol S)

Увеличение ВГД.

Кровоизлияния в стекловидное тело.

Воспаление

Афлиберцепт (Эйлеа)

Одобрен FDA.

Зарегистрирован в РФ для лечения ДМО1

Более выраженное улучшение НКОЗ по сравнению с лазерной терапией ДМО (исследования VISTA, VIVID, DRCR.net Protocol T) и ПДР (исследование CLARITY)

Увеличение ВГД.

Кровоизлияния в стекловидное тело.

Воспаление

Бевацизумаб (Авастин)

Зарегистрирован в РФ, лечение ДМО в качестве показания в инструкции отсутствует (оф-лейбл)1

Большее снижение ТЦС и большая острота зрения по сравнению с терапией лазером (исследование DRCR.net Protocol T)

Увеличение ВГД.

Кровоизлияния в стекловидное тело.

Воспаление

Пегаптаниб (Макуген)

Одобрен FDA.

Не зарегистрирован в РФ 1

Более выраженное улучшение НКОЗ по сравнению с имитацией (sham) при лечении ДМО (фаза 2/3, многоцентровое двухлетнее исследование)

Кровоизлияния в конъюнктиву.

Увеличение ВГД

Неспецифические антиангиогенные препараты

AKB-9778 (активатор Tie2)

Проводится 2 фаза клинических испытаний (clinicaltrials.gov ID: NCT01702441)

Большее снижение ТЦС в группе комбинированного лечения по сравнению с монотерапией ранибизумабом

Ухудшение диабетического отека сетчатки.

Снижение остроты зрения

 

RO6867461 (биспецифическое антитело: анти-Ang-2 и анти-VEGF)

Проводится клиническое исследование BOULEVARD

Больший прирост НКОЗ и большее выраженное уменьшение ТЦС по сравнению с ранибизумабом при лечении ДМО (фаза 2)

Хорошо переносится, новых сигналов безопасности не наблюдалось

Примечания: ВГД – внутриглазное давление; ДМО – диабетический макулярный отек; НКОЗ – наилучшая корригированная острота зрения; ПДР – пролиферативная диабетическая ретинопатия; ТЦС – толщина центра сетчатки; FDA - Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов Министерства здравоохранения США; VEGF – сосудистый эндотелиальный фактор роста. 1 – по данным Государственного реестра лекарственных средств РФ на момент написания статьи.

 

Противовоспалительные препараты. Интравитреальные инъекции кортикостероидов (4 мг триамцинолона ацетонида в комбинации с лазерной коагуляцией) были сопоставимы по эффективности уменьшения толщины центральной сетчатки с 0,5 мг ранибизумаба + лазерной коагуляцией через год наблюдения в протоколе I исследования DRCR (-52 мкм и -49 мкм соответственно по сравнению с комбинацией плацебо + лазерная коагуляция, оба результата статистически достоверны, p<0,001) [55]. Однако при такой терапии наблюдалось частое развитие побочных эффектов (через 2 года у 50% участников в группе триамцинолона было зарегистрировано повышенное внутриглазное давление, а 59% потребовалось оперативное вмешательство по поводу катаракты) [55]. Для снижения частоты инъекций и связанных с этим осложнений могут применяться импланты с замедленным высвобождением кортикостероидов (Озурдекс, Илювьен, Ретисерт), но их использование ограничено высокой стоимостью [56]. В настоящее время показаниями для применения лекарственных средств данной группы считается ЦДМО со снижением зрения на псевдофакичном глазу, а также терапия второй линии при неэффективности других методов лечения ДМО [51, 57].

Потенциальные препараты для лечения диабетической ретинопатии. Индуцируемый гипоксией фактор-1 (HIV-1) транскрипционно участвует в синтезе основных проангиогенных гормонов, и его уровень положительно коррелирует с уровнем VEGF; при системном или интравитреальном введении антагониста данного фактора – дигоксина – происходит значительное подавление процесса неоваскуляризации сетчатки, снижается уровень VEGF [58].

Идут испытания в фазе 1В ингибитора эндотелиально-протеиновой тирозинфосфатазы сосудов АКВ-9778 у пациентов с ДМО, который после курса 4 нед подкожных инъекций привел к значительному снижению отека и улучшению зрения у нескольких пациентов [58].

Удаление стекловидного тела глаза. При серьезных осложнениях ДР может выполняться витрэктомия. Она показана при тяжелом кровоизлиянии в стекловидное тело, которое не рассасывается за 1–3 мес, неэффективности ПРЛК, тракционной отслойке макулы, ревматогенной тракционной отслойке сетчатки.

Обследование пациентов с СД и варианты лечения ДР и ДМО могут быть представлены в виде схем на рис. 1 и 2. Отметим, что они включены в статью лишь для визуализации общего подхода и не могут использоваться в качестве строгих алгоритмов ведения пациентов. В клинической практике следует опираться на валидированные клинические рекомендации и инструкции к лекарственным средствам.

 

Рис. 1. Подход к офтальмологическому обследованию пациентов с сахарным диабетом и ведению диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека по ICO 2017 г., NICE 2004 г., с адаптацией [26, 59]: АД – артериальное давление; ДМО – диабетический макулярный отек; ДР – диабетическая ретинопатия; НПДР – непролиферативная ДР; ПДР – пролиферативная ДР; ПРЛК – панретинальная лазерная коагуляция; СД – сахарный диабет; HbA1c – гликированный гемоглобин; ICO – Международный совет по офтальмологии; NICE – Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства; VEGF – сосудистый эндотелиальный фактор роста. Острота зрения 6/12 (20/40) соответствует остроте зрения 0,5 в десятичной системе.

 

Рис. 2. Схематический подход к ведению пациентов с диабетическим макулярным отеком по протоколу I DRCR.net, ICO 2017 г., Michael S. Ip, с адаптацией [26, 55, 60]: ДМО – диабетический макулярный отек; ОКТ – оптическая когерентная томография; ЦДМО – ДМО с вовлечением центра макулы; DRCR.net – исследование Diabetic Retinopathy Clinical Research Network; E-ETDRS VAT (Electronic ETDRS Visual Acuity Test) – электронный тест остроты зрения ETDRS; ETDRS – исследование Early Treatment Diabetic Retinopathy; VEGF – сосудистый эндотелиальный фактор роста.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Благодаря пристальному научному интересу к ДР были разработаны рекомендации, следование которым позволяет существенно снизить вероятность потери зрения у пациентов с СД. Тем не менее ограниченные методы лечения на клинически обнаруживаемой стадии, отсутствие доказанных способов воздействия на патологический процесс на самых ранних патогенетических этапах ДР наводят на мысль, что мы все еще недостаточно понимаем данную патологию. Поэтому необходимо проведение дальнейших исследований для поиска новых терапевтических точек воздействия на ДР.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: Т.Ю. Демидова – концепция обзора, сбор и обработка материалов, написание и редактирование текста; А.А. Кожевников – сбор и обработка материалов, написание текста, оформление иллюстраций.

© Endocrinology Research Centre, 2020

About the authors

Tatiana Y. Demidova

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: t.y.demidova@gmail.com
SPIN-code: 9600-9796
Scopus Author ID: 7003771623
ResearcherId: D-3425-2018

Russian Federation, 1 Ostrovitianova street, 117997, Moscow

д.м.н., профессор

Alexander A. Kozhevnikov

Pirogov Russian National Research Medical University

Author for correspondence.
Email: kaaruds@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8420-2854
SPIN-code: 3563-0430
Mendeley Profile: alexander-kozhevnikov2

Russian Federation, 1 Ostrovitianova street, 117997, Moscow

clinical resident

References

  1. Ma RC. Epidemiology of diabetes and diabetic complications in China. Diabetologia. 2018;61(6):1249−1260. doi: https://doi.org/10.1007/s00125-018-4557-7
  2. Tracey ML, Gilmartin M, O’Neill K, et al. Epidemiology of diabetes and complications among adults in the Republic of Ireland 1998-2015: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health. 2016;16(1):132. doi: https://doi.org/10.1186/s12889-016-2818-2
  3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический отчет по данным федерального регистра сахарного диабета // Сахарный диабет. — 2017. — Т. 20. — №1. — С. 13−41. [Dedov II, Shestakova MV, Vikulova OK. Epidemiology of diabetes mellitus in Russian Federation: clinical and statistical report according to the federal diabetes registry. Diabetes mellitus. 2017;20(1):13−41. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.14341/DM8664
  4. Karuranga S, Fernandes JR, Huang Y, Malanda B, ed. IDF Diabetes Atlas, 8th ed. International Diabetes Federation; 2017. doi: https://doi.org/10.1289/image.ehp.v119.i03
  5. Wolfensberger TJ, Hamilton AM. Diabetic retinopathy — an historical review. Semin Ophthalmol. 2001;16(1):2−7. doi: https://doi.org/10.1076/soph.16.1.2.4220
  6. Shah AR, Gardner TW. Diabetic retinopathy: research to clinical practice. Clin Diabetes Endocrinol. 2017;3(1):9. doi: https://doi.org/10.1186/s40842-017-0047-y
  7. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 8-й выпуск // Сахарный диабет. — 2017. — Т. 20. — №1S. — C. 1−121. [Dedov II, Shestakova MV, Mayorov AY, et al. Standards of specialized diabetes care. Edited by Dedov I.I., Shestakova M.V., Mayorov A.Yu. 8th edition. Diabetes Mellitus. 2017;20(1S):1–121. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.14341/DM20171S8
  8. Klein R, Klein BE. Are individuals with diabetes seeing better: a long-term epidemiological perspective. Diabetes. 2010;59(8):1853−1860. doi: https://doi.org/10.2337/db09-1904
  9. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ. 1998;317(7160):703−713. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.317.7160.703
  10. Atchison E, Barkmeier A. The role of systemic risk factors in diabetic retinopathy. Curr Ophthalmol Rep. 2016;4(2):84−89. doi: https://doi.org/10.1007/s40135-016-0098-8
  11. Jiang J, Liu Y, Chen Y, et al. Analysis of changes in retinal thickness in type 2 diabetes without diabetic retinopathy. J Diabetes Res. 2018;2018:3082893. doi: https://doi.org/10.1155/2018/3082893
  12. Gray EJ, Gardner TW. Retinal failure in diabetes: a feature of retinal sensory neuropathy. Curr Diab Rep. 2015;15(12):107. doi: https://doi.org/10.1007/s11892-015-0683-5
  13. Sorour O, Arya M, Waheed N. New findings and challenges in OCT angiography for diabetic retinopathy. Ann Eye Sci. 2018;3(8):44. doi: https://doi.org/10.21037/aes.2018.08.03
  14. Saraf SS, Rezaei KA. How OCT angiography is improving our view of diabetic retinopathy. Retina Spec. 2018. Available from: http://www.retina-specialist.com/article/how-oct-angiography-is-improving-our-view-of-diabetic-retinopathy
  15. Vujosevic S, Muraca A, Alkabes M, et al. Еarly microvascular and neural changes in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus without clinical signs of diabetic retinopathy. Retina. 2019;39(3)435−445. doi: https://doi.org/10.1097/IAE.0000000000001990
  16. Vujosevic S, Muraca A, Gatti V, et al. Peripapillary microvascular and neural changes in diabetes mellitus: an oct-angiography study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018;59(12):5074−5081. doi: https://doi.org/10.1167/iovs.18-24891
  17. Vujosevic S, Toma C, Gatti V, et al. Evaluation of quantitative macular perfusion parameters in patients with diabetes mellitus with and without diabetic retinopathy by two different sweptsource OCT-angiography instruments. Euretina, Bye-Laws Paris; 2019. Available from: http://www.euretina.org/congress/vienna-2018/vienna-2018-abstracts/?sessiom=723&title=Free
  18. Kawasaki R, Tanaka S, Tanaka S, et al. Risk of cardiovascular diseases is increased even with mild diabetic retinopathy: the Japan diabetes complications study. Ophthalmology. 2013;120(3):574−582. doi: https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2012.08.029
  19. Kramer CK, Rodrigues TC, Canani LH, et al. Diabetic retinopathy predicts all-cause mortality and cardiovascular events in both type 1 and 2 diabetes: meta-analysis of observational studies. Diabetes Care. 2011;34(5):1238−1244. doi: https://doi.org/10.2337/dc11-0079
  20. Gupta N, Mansoor S, Sharma A, et al. Diabetic retinopathy and VEGF. Open Ophthalmol J. 2013;7(1):4−10. doi: https://doi.org/10.2174/1874364101307010004
  21. Nakagawa T, Sato W, Kosugi T, Johnson RJ. Uncoupling of VEGF with endothelial NO as a potential mechanism for abnormal angiogenesis in the diabetic nephropathy. J Diabetes Res. 2013;2013:184539. doi: https://doi.org/10.1155/2013/184539
  22. Hanefeld M, Appelt D, Engelmann K, et al. Serum and plasma levels of vascular endothelial growth factors in relation to quality of glucose control, biomarkers of inflammation, and diabetic nephropathy. Horm Metab Res. 2016;48(8):529−534. doi: https://doi.org/10.1055/s-0042-106295
  23. Tanabe K, Maeshima Y, Sato Y, Wada J. Antiangiogenic therapy for diabetic nephropathy. Biomed Res Int. 2017;2017:5724069. doi: https://doi.org/10.1155/2017/5724069
  24. Majumder S, Advani A. VEGF and the diabetic kidney: more than too much of a good thing. J Diabetes Complications. 2017;31(1):273−279. doi: https://doi.org/10.1016/j.jdiacomp.2016.10.020
  25. Romero-Aroca P, Baget-Bernaldiz M, Navarro-Gil R, et al. Glomerular filtration rate and/or ratio of urine albumin to creatinine as markers for diabetic retinopathy: a ten-year follow-up study. J Diabetes Res. 2018;2018:5637130. doi: https://doi.org/10.1155/2018/5637130
  26. International Council of Ophthalmology. ICO guidelines for diabetic eye care. ICO; 2017. Available from: http://www.icoph.org/downloads/ICOGuidelinesforDiabeticEyeCare.pdf
  27. Das A, Stroud S, Mehta A, Rangasamy S. New treatments for diabetic retinopathy. Diab Obes Metab. 2015;17(3):219−230. doi: https://doi.org/10.1111/dom.12384
  28. American Diabetes Association. Glycemic targets: standards of medical care in diabetes 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S561−S570. doi: https://doi.org/10.2337/dc19-S006
  29. De Boer IH, Bangalore S, Benetos A, et al. Diabetes and hypertension: a position statement by the American diabetes association. Diabetes Care. 2017;40(9):1273−1284. doi: https://doi.org/10.2337/dci17-0026
  30. Chew EY, Ambrosius WT, Davis MD, et al.; ACCORD Study Group, ACCORD Eye Study Group. Effects of medical therapies on retinopathy progression in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2010;363(3):233−244. doi: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1001288
  31. Tarr JM, Kaul K, Chopra M, et al.Pathophysiology of diabetic retinopathy. ISRN Ophthalmol. 2013;2013:343560. doi: https://doi.org/10.1155/2013/343560
  32. Tah V, Mall S, Myerscough J, et al. Diabetic retinopathy — an update on pathophysiology, classification, investigation and treatment. Ophthalmol Curr Clin Res Updates. 2014. doi: https://doi.org/10.5772/58567
  33. Gilbert RE, Kelly DJ, Cox AJ, et al. Angiotensin converting enzyme inhibition reduces retinal overexpression of vascular endothelial growth factor and hyperpermeability in experimental diabetes. Diabetologia. 2000;43(11):1360−1367. doi: https://doi.org/10.1007/s001250051539
  34. Chaturvedi N, Porta M, Klein R, et al. Effect of candesartan on prevention (DIRECT-Prevent 1) and progression (DIRECT-Protect 1) of retinopathy in type 1 diabetes: randomised, placebo-controlled trials. Lancet. 2008;372(9647):1394−1402. doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)61412-9
  35. Sjølie AK, Klein R, Porta M, et al. Effect of candesartan on progression and regression of retinopathy in type 2 diabetes (DIRECT-Protect 2): a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2008;372(9647):1385−1393. doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)61411-7
  36. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ. 1998;317(7160):713−720. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.317.7160.713
  37. Do DV, Wang X, Vedula SS, et al. Blood pressure control for diabetic retinopathy. Sao Paulo Med J. 2015;133(3):278−279. doi: https://doi.org/10.1590/1516-3180.20151333T1
  38. Tripathy K, Sharma YR, Chawla R, et al. Recent advances in management of diabetic macular edema. Curr Diabetes Rev. 2015;11(2):79−97. doi: https://doi.org/10.2174/1573399811999150324120640
  39. Ioannidou E, Tseriotis VS, Tziomalos K. Role of lipid-lowering agents in the management of diabetic retinopathy. World J Diabetes. 2017;8(1):1−6. doi: https://doi.org/10.4239/wjd.v8.i1.1
  40. American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management: standards of medical care in diabetes 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl1):S103−S123. doi: https://doi.org/10.2337/dc19-S010
  41. Chew EY, Lovato JF, Davis MD, et al. Persistent effects of intensive glycemic control on retinopathy in type 2 diabetes in the action to control cardiovascular risk in diabetes (ACCORD) follow-on study. Diabetes Care. 2016:39(7):1089−1100. doi: https://doi.org/10.2337/dc16-0024
  42. Altomare F, Kherani A, Lovshin J. Retinopathy. Canad J Diab. 2018;42 (Suppl 1):S210–S216. doi: https://doi.org/10.1016/j.jcjd.2017.10.027
  43. Solomon SD, Chew E, Duh EJ, et al. Diabetic retinopathy: a position statement by the American diabetes association. Diabetes Care. 2017;40(3):412−418. doi: https://doi.org/10.2337/dc16-2641
  44. Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern®. AAO Retina/Vitreous Panel PPP. Diabetic Retinopathy PPP. Ophthalmology. 2020;127(1):66-145. doi: https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2019.09.025
  45. Wong TY, Sun J, Kawasaki R, et al. Guidelines on diabetic eye care: the international council of ophthalmology recommendations for screening, follow-up, referral, and treatment based on resource settings. Ophthalmology. 2018;125(10):1608−1622. doi: https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2018.04.007
  46. Bandello F, Lattanzio R, Zucchiatti I, Del Turco C. Pathophysiology and treatment of diabetic retinopathy. Acta Diabetol. 2013;50(1):1−20. doi: https://doi.org/10.1007/s00592-012-0449-3
  47. Jain A, Collen J, Kaines A, et al. Short-duration focal pattern grid macular photocoagulation for diabetic macular edema: four-month outcomes. Retina. 2010;30(10):1622−1626. doi: https://doi.org/10.1097/IAE.0b013e3181e095d8
  48. Kato F, Nozaki M, Kato A, et al. Evaluation of navigated laser photocoagulation (Navilas 577+) for the treatment of refractory diabetic macular edema. J Ophthalmol. 2018;2018:3978514. doi: https://doi.org/10.1155/2018/3978514
  49. Liegl R, Langer J, Seidensticker F, et al. Comparative evaluation of combined navigated laser photocoagulation and intravitreal ranibizumab in the treatment of diabetic macular edema. PLoS One. 2014;9(12):e113981. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0113981
  50. Luttrull JK, Dorin G. Subthreshold diode micropulse laser photocoagulation (SDM) as invisible retinal phototherapy for diabetic macular edema: a review. Curr Diabetes Rev. 2012;8(4):274−284. doi: https://doi.org/10.2174/157339912800840523
  51. Wang W, Lo AC. Diabetic retinopathy: pathophysiology and treatments. Int J Mol Sci. 2018;19(6). pii: E1816. doi: https://doi.org/10.3390/ijms19061816
  52. Wells JA, Glassman AR, Ayala AR, et al. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema two-year results from a comparative effectiveness randomized clinical trial. Ophthalmology. 2016;123(6):1351−1359. doi: https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2016.02.022
  53. Avitabile T, Azzolini C, Bandello F, et al. Aflibercept in the treatment of diabetic macular edema: A review and consensus paper. Eur J Ophthalmol. 2017;27(6):627−639. doi: https://doi.org/10.5301/ejo.5001053
  54. Gross JG, Glassman AR, et al; Writing Committee for the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Panretinal photocoagulation vs intravitreous ranibizumab for proliferative diabetic retinopathy: a randomized clinical trial. JAMA. 2015;314(20):2137−2146. doi: https://doi.org/10.1001/jama.2015.15217
  55. Elman MJ, Aiello LP, Beck RW, et al.; Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2010;117(6):1064−1077.e35. doi: https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2010.02.031
  56. Cabrera M, Yeh S, Albini TA. Sustained-release corticosteroid options. J Ophthalmol. 2014;2014:164692. doi: https://doi.org/10.1155/2014/164692
  57. Cheung N, Wong IY, Wong TY. Ocular anti-VEGF therapy for diabetic retinopathy: overview of clinical efficacy and evolving applications. Diabetes Care. 2014;37(4):900−905. doi: https://doi.org/10.2337/dc13-1990
  58. Campochiaro PA. Molecular pathogenesis of retinal and choroidal vascular diseases. Prog Retin Eye Res. 2015;49:67−81. doi: https://doi.org/10.1016/j.preteyeres.2015.06.002
  59. Clinical Guideline E. Management of type 2 diabetes. Retinopathy-screening and early management. Published by the National Institute for Clinical Excellence; 2002. Available from: http://www.wales.nhs.uk/sites3/documents/334/diabetesretinopathyguideline.pdf
  60. Ip MS. Оптимизация применения интравитреальных анти-ЭСФР-препаратов в лечении диабетического макулярного отека // Новое в офтальмологии. — 2014. — №4. — С. 37−44. [Ip MS. Optimizatsiya primeneniya intravitreal’nykh anti-ESFR-preparatov v lechenii diabeticheskogo makulyarnogo oteka. New in ophthalmology. 2014;(4):37−44. (In Russ.)]

Supplementary files

Supplementary Files Action
1.
Fig. 1. Approach to the ophthalmological examination of patients with diabetes mellitus and the management of diabetic retinopathy and diabetic macular edema according to the ICO 2017, NICE 2004, with adaptation [26, 59]: BP - blood pressure; DMO - diabetic macular edema; DR - diabetic retinopathy; NAPD - non-proliferative DR; PDR - proliferative DR; PRLK - panretinal laser coagulation; Diabetes mellitus; diabetes mellitus; HbA1c - glycated hemoglobin; ICO - International Council of Ophthalmology; NICE - National Institute of Health and Clinical Excellence; VEGF is a vascular endothelial growth factor. Visual acuity of 6/12 (20/40) corresponds to visual acuity of 0.5 in the decimal system.

Download (735KB) Indexing metadata
2.
Fig. 2. Schematic approach to the management of patients with diabetic macular edema according to protocol I DRCR.net, ICO 2017, Michael S. Ip, with adaptation [26, 55, 60]: DME - diabetic macular edema; OCT - optical coherence tomography; TsDMO - DMO involving the center of the macula; DRCR.net - Diabetic Retinopathy Clinical Research Network; E-ETDRS VAT (Electronic ETDRS Visual Acuity Test) - electronic visual acuity test ETDRS; ETDRS - Early Treatment Diabetic Retinopathy Study; VEGF is a vascular endothelial growth factor.

Download (823KB) Indexing metadata

Statistics

Views

Abstract - 172

PDF (Russian) - 59

Cited-By


PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2020 Demidova T.Y., Kozhevnikov A.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies